腹腔鏡腹股溝疝修補術后血清腫的危險因素及防治

黃 敏，武 建，汪為林，王俊峰，左學良

(皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖，241000)

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術已逐漸成為腹股溝疝修補的主要術式之一[1]；具有微創、復發率低、康復快、美觀等優勢，但仍可引起各種并發癥。血清腫是其常見并發癥之一[2]，尤其術后4周內表現為腹股溝腫塊常使術者誤以為腹股溝疝復發，引起患者焦慮。因此，如何正確診斷、處理并預防血清腫成為術者需要面臨的問題。本文通過回顧分析2017年7月1日至2018年7月1日我院采用腹腔鏡手術治療的91例腹股溝疝患者的臨床資料，總結其術后血清腫發生情況，分析術后血清腫的危險因素，進而探討其預防及治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年7月1日至2018年7月1日我院采用腹腔鏡手術治療的91例腹股溝疝患者的臨床資料，其中男81例，女10例；15～82歲，平均(52.66±16.59)歲；術后發生血清腫10例。病程≥5年19例，<5年72例；疝囊直徑≥5 cm 21例，<5 cm 70例；血紅蛋白平均(137.41±13.28)g/L，白蛋白平均(40.75±4.61)g/L；斜疝78例，直疝13例；71例行腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)，20例行腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)，術前合并癥包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、肝纖維化；手術時間平均(96.15±37.49)min，術后平均住院(3.22±1.86)d，無一例中轉開腹。

1.2 方法 91例患者均在全麻下按2013年《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》[3]施行TAPP或TEP，術后1個月通過門診、電話隨訪血清腫發生情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，將所有單變量納入多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析

2.1.1 獨立樣本t檢驗 血清腫組年齡大于無血清腫組(P=0.032)，血清腫組手術時間長于無血清腫組(P=0.023)；兩組血紅蛋白(P=0.633)、白蛋白(P=0.263)差異無統計學意義，見表1。

2.1.2χ2檢驗 病程≥5年組血清腫發病率高于病程<5年組(χ2=13.239，P<0.001)，疝囊直徑≥5 cm組發生血清腫的比例高于疝囊直徑<5 cm組(χ2=10.214，P=0.001)。血清腫發生率在性別(χ2=0.412，P=0.521)、疝類型(χ2=0.169，P=0.681)、手術方式(χ2=0.026，P=0.873)、合并癥(χ2=0.107，P=0.744)方面差異無統計學意義，見表2。

2.2 多因素回歸分析 將所有單因素納入logistic回歸分析，結果顯示手術時間、病程≥5年及疝囊直徑≥5 cm是血清腫的獨立危險因素，見表3。

表1 腹腔鏡腹股溝疝修補術后血清腫計量資料單因素分析

表2 腹腔鏡腹股溝疝修補術后血清腫計數資料單因素分析

指標無血清腫組(n=81)血清腫組(n=10)χ2值P值性別0.4120.521 男7110 女100疝類型0.1690.681 斜疝699 直疝121手術方式0.0260.873 TEP182 TAPP638疝囊直徑10.2140.001 <5 cm663 ≥5 cm157病程13.239<0.001 <5年693 ≥5年127術前合并癥0.1070.744 無618 有202

3 討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補術因具有損傷小、康復快等優勢而受到眾多外科醫師及患者的青睞。血清腫是腹腔鏡開展早期或開放腹股溝疝修補術的術后常見并發癥，且國內外均報道血清腫仍是術后主要并發癥之一[4-5]。

3.1 診斷、鑒別要點與分型 術后早期出現血清腫較多見，既往報道血清腫發生率為0.5%～78%[6]?；颊叱１憩F為患側疼痛，墜脹感，查體可見站立與平臥時腹股溝區腫塊，質地偏硬，無法回納，疑似疝復發征象，此時應考慮術后血清腫發生的可能。

腹腔鏡疝修補術后復發與血清腫的鑒別要點：(1)發生時間：疝復發多于術后1年內出現，且經疝修補后腫塊一般較原疝囊??；而血清腫多發生于術后一周內，且腫塊大小與原疝囊大小相當。(2)再次查體：疝早期復發有時可觸及腫塊內腸管“咕嘰咕嘰”的聲音，觸診較軟，內環口有蒂；而血清腫多觸診較韌，同時血清腫腹股溝內環口無法觸及“蒂”感。(3)檢查：如果判斷困難，可行B超或CT明確診斷，如考慮血清腫可于腫塊隆起處試行穿刺抽液進一步明確。Piazzese等[7]提出利用B超將血清腫進行分類，對臨床治療具有指導意義。

3.2 預防 通過分析術后血清腫的發生原因，我們可通過以下幾點進行預防:(1)個體化治療。對于年齡較大、病程較長、疝囊較大的高危人群，應注意采用個體化治療，降低血清腫發生率。對于較大疝囊，我們通常采用分離至關閉腹膜無張力時橫斷(圖1)，遠端疝囊徹底止血。對于直疝“假疝囊”，可將假疝囊拉回腹腔縫合至恥骨梳韌帶進行固定，以減少腔隙(圖2)，降低術后血清腫發生率。(2)控制手術時間。造成手術時間長的原因主要是解剖認識不夠導致出血、滲血，可能增加術后血清腫發生率。術者應熟悉腹腔鏡視野下“肌恥骨孔”的解剖，尤其認準重要解剖標志(圖3)：危險三角、疼痛三角及死亡冠等。同時，在操作方便的前提下，盡量多采用鈍性分離，且創面應確切止血；尤其游離斜疝疝囊時，可將疝囊向內側牽拉，使分離疝囊后方的精索結構更加簡便、安全。(3)腹膜前負壓引流。司仙科等[8]報道，術畢于腹膜前留置引流管，可減少血清腫的發生。我們認為，術畢放置負壓引流球(圖4)，同時解除氣腹前利用吸引器插入腹膜前吸盡氣體，盡量減少間隙，手術完成后腹股溝區予以鹽袋加壓，進而減少血清腫的發生。(4)補片的相容性。Wong等[9]的一項前瞻性隨機對照研究顯示，部分可吸收輕量型補片可減少血清腫的發生。不同患者對置入的補片反應各異，且目前補片種類繁多，補片選擇沒有一定標準。(5)其他。腹腔鏡疝修補過程中由于解除氣腹后導致被氣腹壓力壓迫的微小血管擴張、滲出增多，增加了血清腫的發生率。

表3 腹腔鏡腹股溝疝修補術后血清腫多因素Logistic回歸分析

指標回歸系數標準誤WaldP值OR95% CI年齡0.0230.0530.1880.6641.0230.922-1.135病程分組4.2451.6166.9060.00969.7762.942-1655.116手術時間(min)0.0500.0244.2330.0401.0511.002-1.102血紅蛋白(g/L)-0.1210.0742.7020.1000.8860.766-1.024白蛋白(g/L)0.1080.1670.4140.5201.1140.802-1.547性別-20.76410478.0790.0000.9980.0000.000疝類型-0.6171.6340.1420.7060.5400.022-13.284手術方式0.9261.5160.3730.5422.5230.129-49.235疝囊分組3.4941.5814.8850.02732.9091.485-729.244術前合并癥-0.1371.3470.0100.9190.8720.062-12.225

圖1 橫斷疝囊 圖2 固定疝囊

圖3 腹腔鏡疝解剖 圖4 腹膜前引流

3.3 血清腫的處理 明確血清腫后，可根據Piazzese等[7]提出的血清腫分類進行正確認識與處理，臨床中常見的血清腫為Ⅰ型，多無需處理即可自行吸收。如果血清腫經觀察、熱敷、抬高陰囊等保守治療后無明顯緩解，可穿刺抽液后繼續觀察，有時需多次抽液才能緩解，這需根據患者血清腫增長速度及吸收情況決定。血清腫本身并無明顯嚴重后果，但如果血清腫長期存在易致補片感染、甚至取出補片，即使未感染，也可導致腹股溝區機化，從而引起患者心理不適。本組共發生血清腫10例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，囑患者出院后自行熱敷并觀察后緩解；Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，經熱敷、抬高陰囊、多次抽液后緩解。

總之，血清腫的重點在于正確認識與預防。在熟悉腹腔鏡下腹股溝區解剖結構的前提下，對手術時間長、病程長、疝囊大的高危患者進行個體化治療，精準解剖，合理選擇補片，以降低血清腫發生率，減少由此引發的醫療并發癥。