腸系膜下動脈在腹腔鏡直腸癌根治術中的處理方式及保留左結腸動脈的臨床意義

吳傳福，錢正海，郎建華，黃維賢，吳建忠

(蘇州市吳江區第一人民醫院，江蘇 蘇州，215200)

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，腹腔鏡直腸癌根治術因療效良好，目前已廣泛應用于臨床。術中能否徹底完成淋巴結清掃、有效保護盆腔神經叢、降低術后吻合口漏發生率一直是評價手術成功的重要參考指標。三者共同特征是均與腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)的處理有關，因此術中IMA的處理是關鍵步驟之一，其結扎方式分為位于IMA根部的高位結扎與發出左結腸動脈(left colic artery，LCA)后的低位結扎；兩種結扎方式的選擇一直存有爭議[1-2]。本研究主要探討腹腔鏡直腸癌根治術中IMA結扎方式的選擇及保留LCA的實際意義，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年3月至2018年2月我院施行的56例腹腔鏡直腸癌根治術患者作為研究對象，按結扎方式分為低位結扎組(n=28)與高位結扎組(n=28)，兩組患者性別、年齡、TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、住院時間等指標差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。這與多項研究結果符合[3-4]。本研究重點觀察術前CEA值、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、IMA根部淋巴結(253組)清掃數量、IMA根部淋巴結轉移率、術后肛門首次排氣時間、術后恢復自主排尿時間、吻合口漏發生率等指標。

1.2 納入與排除標準 入選標準[5]：(1)術前腸鏡病理活檢確診為直腸癌；(2)術前未接受過放化療。排除標準[6]：(1)合并嚴重的心、肺等臟器功能障礙；(2)伴有遠處轉移或復發性直腸癌，或合并其他系統惡性腫瘤；(3)術前接受放化療。

1.3 手術方法 均采用全麻氣管插管，患者取頭低腳高右傾截石位，五孔法施術，經臍部切口建立人工氣腹，壓力維持在10～15 mmHg，置入腹腔鏡，探查明確腫瘤部位、大小及與周圍組織血管的解剖關系。沿中間入路打開乙狀結腸內側漿膜，用超聲刀游離乙狀結腸系膜，至結腸后間隙。暴露左側輸尿管、生殖血管。低位結扎組：見圖1～圖8。高位結扎組：見圖9。兩組IMA根部淋巴結(253組淋巴結)均單獨送病理檢查，切除腫塊、吻合腸管，充氣測漏,留置盆腔引流管，術畢。術中完全遵守全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。

圖4 完整剔除253組淋巴結及脂肪組織顯露LCA 圖5 完成253組淋巴結清掃顯示IMA及分支 圖6 清晰解剖IMA分支后在LCA遠端切斷IMA

圖7 充分拓展Toldt間隙 圖8 充分保護盆腔神經叢 圖9 根部高位結扎IMA

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

56例均順利完成腹腔鏡直腸癌根治術。兩組患者術前CEA值、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、IMA根部淋巴結(253組)陽性率、自主排尿時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。低位結扎組術后恢復自主排氣時間、術后吻合口漏發生率優于高位結扎組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)住院時間(d)腫瘤距肛緣距離(cm)腫瘤直徑(cm)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ低位結扎組121659.14±11.3813.92±2.126.5±1.33.6±1.98119高位結扎組131562.86±10.8814.17±2.956.2±1.43.8±1.87138t/χ2值0.0981.2480.3630.3850.5120.498P值1.0000.7180.7280.8250.6230.826

組別手術時間(min)術中出血量(mL)淋巴結清掃數量(n)IMA根部淋巴結數量(n)IMA根部淋巴結轉移率(%)低位結扎組141.78±15.8289.64±28.9912.28±4.531.78±2.1311.4高位結扎組141.96±19.3586.78±21.0913.28±3.301.78±1.7510.9t/χ2值0.3820.4220.9420.0000.113P值0.9710.6750.3501.0000.737

續表2

組別術后肛門首次排氣時間(h)術后恢復自主排尿時間(d)吻合口漏發生率(%)術前 CEA值(%)>5 μg/L≤5 μg/L低位結扎組57.78±8.685.21±0.87057.142.9高位結扎組86.71±12.835.50±0.9214.346.453.6t/χ2值9.8841.1884.3080.644P值0.0000.2400.0380.422

3 討 論

在腹腔鏡直腸癌根治術中，淋巴結的受累及清掃程度與臨床分期、評判預后相關；盆腔神經叢的保護與患者性功能、排尿功能等相關；術后吻合口漏與預后、生活質量相關；而三者的共同特點是均與IMA的處理方式存在千絲萬縷的關系。

淋巴結轉移是直腸癌最常見的轉移途徑之一，IMA根部是其淋巴引流的第3站。相關研究表明，一般情況下IMA根部區域淋巴結轉移率較低，為0.3%～8.6%[7]，存在淋巴結轉移的患者5年存活率僅為37.5%，而無淋巴結轉移的患者5年存活率為71.5%[8]，可見此區域徹底清掃淋巴結是關鍵，所以此區域淋巴結清掃總數及IMA根部淋巴結陽性率可用于評判腹腔鏡直腸癌根治術的療效[9-10]。以往因為腹腔鏡技術不嫻熟及對解剖層面的認知不夠，為徹底清掃淋巴結，多采用IMA根部的高位結扎，而不保留LCA。隨著腹腔鏡技術水平的不斷提高，腹腔鏡下完成中、小動脈周圍淋巴結完全清掃已不再是難點，本研究結果亦顯示，不論是否保留LCA，對IMA根部淋巴清掃數量、淋巴結轉移率的影響差異無統計學意義(P>0.05)。此外，對于腹腔鏡直腸癌根治術中既保留LCA又完整清掃D3組淋巴結進行了歸納總結，我們體會：(1)解剖層面的正確性。探尋IMA根部(圖1、圖2)后，一般采用由內向外、由頭到尾的順序進行裸化。(2)熟悉IMA及其分支、相鄰血管的解剖走行及變異。通常確認LCA后才能完全清除253組淋巴結，腸系膜下靜脈內側緣是清掃的外側界，并應注意保護腸系膜下靜脈、Riolan等邊緣動脈弓及腸系膜下神經叢。

直腸癌根治術中盆腔自主神經叢的保護也尤為重要。早在1991年，Enker在TME術中強調了盆腔植物神經識別與保護的重要性，并提出了TME自主神經保留的理念[11]。有研究顯示，直腸癌TME術后排尿功能、性功能障礙發生率分別為18%～27%與11%～55%[12]，可見術中即使完全遵循TME原則也并不能完全避免盆腔植物神經的損傷。有學者[13]經過大量的臨床實踐后總結經驗，并提出開展直腸癌TME時，有6個區域容易發生盆腔植物神經損傷，術中需仔細辨別與保護，包括腸系膜下叢、上腹下神經叢與腹下神經的近端、盆叢前叢的近端、盆叢后叢的主干、盆叢后叢的終末支及盆腔內臟神經，同時提出以神經為導向完成直腸癌TME。本研究中，兩組患者術中均仔細解剖進入正確Toldt筋膜間隙，充分顯露相關神經叢，避免了神經的損傷。結果顯示，兩組術后恢復自主排尿時間差異無統計學意義(P>0.05)。性功能方面，因部分患者未能提供，無法統計比較。但目前隨著對盆腔神經叢解剖結構的認知及腹腔鏡技術的不斷進步，已有大量臨床數據表明[14]，腹腔鏡直腸癌根治術不論采用高位結扎抑或低位結扎，只要能良好顯露、保護神經，對患者性功能的保護效果是明顯的。因此不論采用哪種方式，關鍵在于正確解剖層次顯露神經并加以保護，與IMA結扎的方式并無絕對性的關聯。

結直腸癌術后吻合口漏的發生率約為10%，是最嚴重的并發癥，也是導致患者術后死亡的主要原因之一[15]。眾所周知，引起吻合口漏的因素較多[16]，但其中最為重要的是吻合口處腸管血供減少，因此只有保證吻合口血供良好，才能降低吻合口漏的發生風險。高位結扎IMA，因降低了吻合口腸管的有效血液灌注，增加了吻合口漏的發生率，尤其合并糖尿病、動脈硬化、中結腸動脈狹窄、結腸邊緣動脈弓閉塞或缺乏Riolan血管弓等血管狹窄的患者[17]；而保留LCA可有效改善吻合口腸管血供不足的情況，進而降低吻合口漏發生率。研究顯示，保留LCA有助于使腸管保持自然下垂的松弛狀態[18]，進而保障吻合口血運，同時術中無需游離結腸脾曲，降低了吻合張力，進一步降低了吻合口漏的發生率。有學者從多個方面指出[3,19]，低位結扎組術中邊緣動脈弓壓力顯著高于高位結扎組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后肛門首次排氣時間短于高位結扎組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后吻合口漏發生率低于高位結扎組，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究結果顯示，低位結扎組吻合口漏發生率低、肛門恢復自主排氣早，明顯優于高位結扎組，差異有統計學意義(P<0.05)，且低位結扎組無一例游離脾曲。由此可見，低位結扎能更有效地保護吻合口血供、減少吻合口漏的發生、促進患者早期恢復排氣功能。

綜上所述，腹腔鏡直腸TME術中保留LCA，術中可進入正確的解剖層次，通過嫻熟的操作技術，完全能達到D3的根治效果，從而有效降低復發率、延長生存時間；術中正確的解剖、顯露盆腔神經叢并加以保護，利于患者性功能及排尿功能障礙的調節，可改善術后患者的生活質量。有效保障吻合口腸管血供，利于降低術后吻合口漏發生率、促進胃腸功能的早期恢復。此術式操作技術逐漸成熟，易于掌握，適合臨床推廣；但其對遠期生存率的影響，需長期樣本大量的研究與追蹤報道。