腹腔鏡闌尾切除術(shù)后應(yīng)用殼聚糖對腸道功能恢復(fù)的臨床研究

磨鵬詩，彭和平，梁永輝，伍建穩(wěn)，李小艷

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院，廣東 佛山，528315)

急性闌尾炎是普通外科常見病，其中急性化膿性闌尾炎占絕大多數(shù)?；撔躁@尾炎術(shù)后腸粘連是較常見的并發(fā)癥，也是臨床外科需要解決的難題[1]。腹腔粘連可能引起腹部不適，從而影響正常組織的功能，嚴(yán)重時可進(jìn)一步引起腹痛、粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點逐漸成為闌尾炎手術(shù)治療的首選方法，但仍有少部分患者會出現(xiàn)腹痛、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥[2]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，改性殼聚糖可預(yù)防腹部手術(shù)后腹腔粘連[3]。本研究中我們觀察了腹腔鏡闌尾切除術(shù)后應(yīng)用殼聚糖對術(shù)后并發(fā)癥及患者腸道功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文選取2010年7月至2016年7月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的269例急性化膿性闌尾炎患者，發(fā)病時間4～48 h，平均(25.4±9.8)h，患者12～71歲，平均(34.9±11.2)歲。入院后均行術(shù)前評估，患者全身情況均良好，無嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官的器質(zhì)性病變，可耐受氣管插管全麻下腹腔鏡手術(shù)，排除標(biāo)準(zhǔn)：急性化膿性闌尾炎并穿孔，術(shù)后腹腔留置引流管；合并其他臟器病變行臟器切除。闌尾切除標(biāo)本均符合急性化膿性闌尾炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。將患者按照是否使用殼聚糖防粘連液分為兩組，其中149例患者使用殼聚糖手術(shù)防粘連液為觀察組，120例僅行常規(guī)術(shù)后處理為對照組。兩組患者年齡、性別及發(fā)病時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別[n(%)]男女年齡(歲)發(fā)病時間(h)觀察組99(66.4)50(33.6)34.91±12.1625.99±9.81對照組78(65.0)42(35.0)34.93±9.0924.94±9.78t/χ2值0.0610.020-0.875P值0.8040.9840.383

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，患者取仰臥位，全身麻醉后于臍上取弧形切口，完成氣腹，壓力維持在12～13 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，了解闌尾情況。明確為闌尾炎后，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于左下腹、恥骨聯(lián)合上穿刺10 mm、5 mm Trocar。闌尾根部用推結(jié)器絲線雙結(jié)扎，殘端用超聲刀電灼處理，吸凈闌尾周圍滲液，切除的闌尾裝入無菌標(biāo)本袋，由左下腹10 mm Trocar取出。對照組行常規(guī)術(shù)后處理，予以術(shù)后抗感染治療，及時處理并發(fā)癥，同時加強營養(yǎng)、呼吸道的治療管理。觀察組闌尾系膜、根部及闌尾的處理同對照組，確認(rèn)無其他損傷后，吸凈闌尾周圍滲液，在腹腔鏡引導(dǎo)下采用專用導(dǎo)管將殼聚糖手術(shù)防粘連液均勻涂布于闌尾殘端及周圍表面后關(guān)腹。其他術(shù)后處理同對照組。

1.3 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及隨訪 對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛情況、術(shù)后首次肛門排氣(術(shù)后腸道功能恢復(fù))時間、開始進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。通過門診及電話方式進(jìn)行隨訪，自術(shù)后1個月開始，截至2018年10月，隨訪12～60個月(中位時間36個月)，隨訪術(shù)后患者有無腹痛等腸粘連相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，必要時囑患者來院復(fù)查。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，均治愈出院。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。觀察組術(shù)后排氣(腸道功能恢復(fù))時間、進(jìn)食時間。術(shù)后住院時間長于對照組，術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，切口感染等其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后止痛例數(shù)[n(%)]術(shù)后排氣時間(d)進(jìn)食時間(d)術(shù)后住院時間(d)腸梗阻[n(%)]切口感染[n(%)]對照組31.13±5.245.42±1.399(7.5)2.1±0.62.1±0.6 3.2±0.614(11.7)5(4.2)觀察組31.18±6.355.60±2.2411(7.4)2.5±1.22.5±1.23.6±1.42(1.3)5(3.4)t/χ2值-0.069-0.7990.971-2.717-2.717-2.7172.5610.115P值0.9450.4250.9710.0070.0070.007<0.0010.740

3 討 論

急性化膿性闌尾炎是普通外科常見病，如不及時有效治療，可引起穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥少、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點已逐漸成為闌尾炎治療的首選方法[4]。目前對于闌尾根部的處理，我們均采用推結(jié)器絲線雙結(jié)扎，而非采用Hem-o-lok夾閉的方式處理，目的是減少創(chuàng)面異物及腸粘連的發(fā)生。

研究顯示[5]，術(shù)后腹腔腸粘連主要與局部組織的恢復(fù)過程有關(guān)，主要包括炎癥、纖溶及纖維化、重塑等，預(yù)防形成粘連的關(guān)鍵在于預(yù)防及減少腹膜損傷、清除纖維蛋白沉積、隔離覆蓋有纖維蛋白的腹膜表面直到發(fā)生間皮化、防止?jié){液性滲出物凝結(jié)及抑制纖維母細(xì)胞的增殖。腹腔鏡技術(shù)減少損傷、徹底止血、引流通暢及預(yù)防感染、避免植入異物等均是預(yù)防粘連的重要手段，但術(shù)后粘連仍然存在。不論開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)均面臨術(shù)后腸粘連等問題。

本研究中，我們主要探討腹腔鏡化膿性闌尾切除術(shù)后應(yīng)用改性殼聚糖防粘連液對預(yù)防術(shù)后腸粘連及腸道功能恢復(fù)方面的影響。改性殼聚糖防粘連液是一種天然可降解高分子聚合物，具有抑制成纖維細(xì)胞生長、血纖維蛋白束形成及潤滑、自然成膜形成生物屏障等特性，具有良好的生物相容性、成膜性、抗菌性，從而能有效防止粘連；液體狀態(tài)的殼聚糖可隨腸管的蠕動分布于整個腹腔，實現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面與周圍組織的有效隔離[6]；殼聚糖可抑制成纖維細(xì)胞的生長，改善內(nèi)源性修復(fù)過程，促進(jìn)組織的生理性修復(fù)，減少膠原蛋白纖維合成及組織粘連[7]。目前主要用于預(yù)防術(shù)后腸粘連，并具有一定效果[8]。

本研究術(shù)后隨訪12～60個月，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛、切口感染率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但觀察組術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、住院時間較對照組延長，這與文獻(xiàn)[9-10]相反。在排除臨床操作與統(tǒng)計方面的差錯后，我們分析，在兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛、切口感染率無明顯差異的情況下應(yīng)該不會延長術(shù)后恢復(fù)時間，考慮是否因改性殼聚糖防粘連液在局部止血、減少滲出、有效隔離、避免組織間直接接觸并自然成膜形成生物屏障預(yù)防粘連的同時，亦抑制成纖維細(xì)胞生長、血纖維蛋白束形成，可能相應(yīng)抑制腸道蠕動，減緩了腸道功能的恢復(fù)；同時可能由于部分患者創(chuàng)面較大，殼聚糖液使用兩支(6 mL)以上，尤其切除后位闌尾時，加重了腸道抑制，影響了腸道功能的恢復(fù)。觀察組術(shù)后排氣時間平均(2.5±1.2)d，長于對照組的(2.1±0.6)d。通過本研究我們還發(fā)現(xiàn)，不同類型闌尾炎的患者，手術(shù)難度、手術(shù)時間會有差異；手術(shù)時間越長、創(chuàng)面越大，腸道功能恢復(fù)就越慢。其中7例患者排氣時間在術(shù)后6 d以上，最長9 d，住院時間相對延長，費用增加，這與手術(shù)時間長、創(chuàng)面大、使用改性殼聚糖防粘連液有明顯相關(guān)性。腸道功能的恢復(fù)與殼聚糖的用量也有一定相關(guān)性，使用改性殼聚糖防粘連液的患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)受到影響。具體原因與機制會在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討。

綜上，腹腔鏡手術(shù)后使用改性殼聚糖防粘連液對于腸道功能恢復(fù)存在一定的不良影響。急性化膿性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)本身為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后很少造成腸粘連，同時避免植入異物等均是預(yù)防粘連的重要手段，選擇闌尾根部予以推結(jié)器絲線雙結(jié)扎，亦可有效防止術(shù)后粘連。目前國家提倡減少耗材的使用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如無必要，急性化膿性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)后無需使用改性殼聚糖等防粘連液；如確有需要，如腹腔膿液較多、切除盲腸后位或回腸后位闌尾創(chuàng)面較大時，術(shù)中用生理鹽水徹底沖洗，亦可有效防止術(shù)后粘連。

本研究為回顧性研究，且受樣本量的限制，患者治療分組存在偏倚，結(jié)論的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級還較低，改性殼聚糖防粘連液對于腸道功能恢復(fù)影響程度及其具體原因、機制有待前瞻性研究以進(jìn)一步證實。