青年女性甲狀腺良性腫瘤改良Miccoli手術的臨床療效分析

湯承輝，李學慶

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海，201100)

甲狀腺瘤是臨床常見病之一，多見于青年女性[1]。手術切除目前仍是治療甲狀腺瘤的首選方式，但傳統手術切口大、瘢痕較大，降低了美觀需求較高的青年女性的手術順應性[2]。隨著微創手術的逐漸發展與進步，完全腔鏡低位小切口及基于小切口機械提吊腔室內鏡輔助甲狀腺手術(Miccoli術式)進行建腔技術改良的Miccoli術式日漸推廣，其臨床治療效果、美容需求在青年女性人群中的均衡性值得深入探討與分析[3-4]。本文旨在分析改良Miccoli術式治療青年女性甲狀腺良性腫瘤患者的臨床效果，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 構建前瞻性隊列，納入2017年1月至2018年5月我院診治的甲狀腺良性腫瘤患者。納入標準：(1)臨床確診的良性甲狀腺瘤，最大直徑<4 cm，甲狀腺功能正常；(2)20～35歲女性。排除標準：(1)有頸部手術史、放療史；(2)合并心、肺、肝、腎功能不全，或其他影響機體免疫功能的疾病，如糖尿病、肝硬化、其他惡性腫瘤等；(3)妊娠婦女。共納入青年女性甲狀腺腫瘤患者108例，隨機分為觀察組(n=56，行改良Miccoli術)與對照組(n=52，行小切口手術)。

1.2 手術方法 改良Miccoli術式[3-4]：全麻，患者取平臥頸過伸體位，經前下頸部正中2～2.5 cm單一切口入路，借助拉鉤提吊直接于帶狀肌下層次建腔，在30度腔鏡視野下施術，見圖1。采用順序式游離-凝閉-切斷法處理甲狀腺血管，切除病變。低位小切口甲狀腺切除術：全麻，患者取仰臥位，于前正中鎖骨上方做3～5 cm切口，切開中線分離帶狀肌后肉眼下操作，操作步驟同傳統甲狀腺手術[5]。

1.3 觀察指標 切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、術后24 h疼痛評分、引流量、術后3個月美容程度評分[6]及術后并發癥情況，包括出血、手足抽搐低血鈣等甲狀旁腺功能減退表現、聲嘶嗆咳等喉返神經損傷表現。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，美容評分分值為0～10分，得分越高患者術后恢復及美容效果越好，0～2分，手術疤痕攣縮，色素沉著較明顯；3～5分，吞咽動作時局部皮膚不協調；6～8分，無疤痕攣縮，色素沉著較明顯；9～10分，無疤痕攣縮，色素沉著不明顯[6]。

圖1 改良Miccoli術式的切口及腔鏡下視野(30度)

2 結 果

2.1 兩組患者基本情況 患者20～35歲，平均(27.42±4.92)歲，兩組患者年齡、腫瘤直徑、病理類型、腫瘤位置差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

2.2 兩組術中情況的比較 觀察組手術切口長度均低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別年齡(歲)腫瘤直徑(cm)病理類型(n)濾泡性腺瘤其他類型腫瘤位置(n)單側雙側觀察組27.35±4.922.99±1.4246104610對照組27.48±4.962.74±1.574111448t/χ2值 -0.130.230.180.12P值0.900.790.670.73

組別手術時間(min)術中出血量(mL)切口長度(cm)觀察組63.05±10.7563.14±9.912.25±0.31對照組64.71±6.7766.64±10.353.92±0.55t值-1.24-1.62-28.73P值0.790.85<0.001

2.3 術后情況的比較 兩組各發生并發癥2例。對照組出現皮下瘀斑1例、術后暫時性甲狀旁腺功能減退1例；觀察組出現皮下瘀斑2例；均經對癥治療后癥狀消退。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后第1天引流量、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后24 h VAS評分、3個月美容評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別并發癥(n)第1 天引流量(mL)24 h VAS 評分住院時間(d)術后3個月美容評分觀察組228.00±1.012.73±0.133.59±0.287.99±1.19對照組230.11±2.953.75±0.523.65±0.852.53±0.24t/χ2值0.03-1.74-14.05-1.58-32.54P值0.930.76<0.0010.84<0.001

3 討 論

根據流行病學數據，近年我國甲狀腺疾病呈急劇上升態勢，一方面歸因于現代檢測技術的發展，可及早發現<0.5 mm的病灶。由于判斷標準的原因，大量小直徑的腫塊被發現，從而提高了疾病發病率；另一方面歸因于環境危險因素的暴露增多，導致甲狀腺疾病高發。甲狀腺腫塊中，良性甲狀腺瘤的發病率遠高于甲狀腺癌，常見于青年女性，且多為多發，少數為單發。相關研究結果顯示，單發性瘤具有更高的癌變風險[7]。

目前外科手術仍是甲狀腺瘤的首選治療方式，盡管通過手術可獲得較好預后，對壽命的影響較低，但傳統手術后患者頸部會遺留較長(5～8 cm)切口，在給患者帶來疼痛與較高術后并發癥發生率的同時，降低了患者個人美觀度、增加了其心理負擔[8]。研究顯示，術后頸部遺留的手術瘢痕降低了正處于婚育年齡青年女性患者的順應性，從而拖延了病情，不利于個人與家庭的健康[9]。

隨著臨床醫療服務水平的不斷提高，在傳統手術已無法滿足甲狀腺腫瘤患者身心需求的背景下，腔鏡輔助甲狀腺手術發展迅速，并成為頸部手術的必然趨勢。完全腔鏡下的甲狀腺外科手術僅在患者頸前做小切口，直視與腔鏡視野結合下完成手術操作，明顯縮短了患者的康復時間，有效減小切口長度，且不會對患者的頸前肌群產生損傷，能保留患者頸部肌群組織的完整性，有效降低了術后并發癥發生率，避免傷害患者的頸部靜脈、淋巴回流，并滿足了患者一定程度上的外形美觀要求[10]。

低位小切口手術與改良Miccoli術式目前是應用較多的術式。有學者發現，低位小切口手術與改良Miccoli術式的多項臨床指標存在差異[11]。Miccoli手術作為新的微創術式自2002年引入我國，經過多年的改進后命名為改良Miccoli術。主要手術方式為在患者頸部做微小切口施術，經多中心臨床實驗發現，改良Miccoli術具有效率高、術后美容效果好等特點。有研究分析了單中心改良Miccoli與小切口手術治療甲狀腺腺瘤的臨床效果，結果表明，改良Miccoli手術較小切口手術而言，具有更高的微創性與切口滿意度[8]。目前臨床甲狀腺外科改良Miccoli術式最常用的為經上外側入路，多數研究結果表明，采用峽部入路改良Miccoli手術具有更好的臨床效果，原因主要在于峽部位置固定，術中容易尋找病灶，可有效縮短手術時間。有學者研究了峽部入路與上外側入路在改良Miccoli手術中的應用效果，結果表明，峽部入路能更好地幫助患者恢復[10]。本研究中，觀察組手術切口、術后24 h VAS評分、遠期美觀程度均優于對照組，而兩組手術時間、住院時間、術中出血量、術后并發癥及術后第1天引流量差異無統計學意義；表明改良Miccoli手術具有微創與美容的優點，這與甲狀腺疾病微創手術的不斷發展與創新明顯相關，腔鏡技術的應用避免了盲區的操作，使患者術后疼痛程度減輕，具有更好的切口恢復效果。根據同類研究結果，改良Miccoli手術已比較成熟，與小切口手術相比，更具有切口小、創傷小、安全、有效、美觀的優勢，能滿足青年女性日益增長的審美需求，有助于提高甲狀腺疾病高發人群的手術應答率[4,12]。

在現代外科微創技術飛速發展的大背景下，腔鏡甲狀腺手術的適應證與禁忌證爭議較大。一項Meta分析認為，腔鏡下小切口甲狀腺手術適應證為：(1)無頸部手術史、放療史及甲狀腺炎；(2)甲狀腺結節最大直徑不超過3.5～4.0 cm；(3)估計容積小于20～25 mL；禁忌證為甲狀腺癌[13]。Miccoli等認為，其改良術式的適應證為：(1)甲狀腺單發結節，最大直徑<3 cm，估計甲狀腺容積<25 mL；(2)良性或低級濾泡性病變、低度惡性的乳頭狀腺癌，超過上述兩條范圍則為禁忌證[14]。目前Miccoli術式也存在手術難點，國內外關于改良Miccoli術式的應用較局限。本研究中改良Miccoli手術通過腔室技術、器械與手術方法的適應性改造，其臨床實用性已得到明顯增強。與低位小切口手術相比，仍具有微創、安全、適應證廣與操作相對簡便的優點[12]。

綜上所述，改良Miccoli術式安全、有效，可滿足患者美觀需求，是青年女性甲狀腺良性腫瘤患者的優選方案，在嚴格遵循其適應證與禁忌證的情況下，可進行改良Miccoli術式的發展與創新、拓展其適應范圍，使更多患者受益。