咀嚼口香糖對膀胱癌根治術后患者胃腸功能恢復效果的Meta分析*

蔣夢笑，羅寶嘉，盧惠明，鄭美春，李佳芮，覃惠英

（中山大學腫瘤防治中心 華南腫瘤學國家重點實驗室 腫瘤醫學協同創新中心1 泌尿外科；2 結直腸科；3重癥監護室；4 護理部，廣東廣州，510060）

膀胱癌是最常見的泌尿道腫瘤，膀胱癌根治術被認為是治療肌層浸潤性膀胱癌和反復復發的淺表性膀胱癌的標準術式［1］。目前，關于膀胱全切后尿道重建的術式繁多，其中最常見的術式為回腸導管術與原位新膀胱術，這兩種術式都涉及到腸道的離斷與再通，對腸道造成了較大的損傷［2］。研究報道［3］，腸麻痹是膀胱癌根治術后最為常見的并發癥之一，而術后腸道功能恢復障礙不僅延長患者的住院時間，還會增加各類并發癥的發生率［4］。因此，對于行膀胱癌根治術患者來說，術后腸道功能的恢復是影響其康復的重要因素。術后咀嚼口香糖被認為可加快胃腸功能恢復，其療效已在行胃腸道手術和剖腹產手術患者中得到了驗證［5-8］。近年來，有學者嘗試將這一措施應用于膀胱癌根治術后患者，然而相關研究尚不深入。基于以上的因素，本研究擬通過Meta 分析，將現有證據進行綜合，探討咀嚼口香糖對膀胱癌根治術后患者胃腸功能恢復的應用效果，進而為臨床工作提供指引。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以“咀嚼口香糖，膀胱癌根治術/全膀胱切除/根治性膀胱全切/尿流改道術/泌尿造口術/回腸導管術/原位新膀胱”為中文檢索關鍵詞，以“chewing gum/gum chewing/gum，radical cystectomy/urinary diversion/urinary reconstruction/ileal conduit diversion/orthotopic neobladder”為英文檢索關鍵詞，在國內外文大型數據庫：Pub Med、The Cochrance Library、Embase、Web of Science，Scopus 和中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、萬方數據庫、中國知網（CNKI）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）中檢索公開發表的相關研究，檢索語言限制為中文或英文，檢索時間限制為各數據庫建庫時間至2018年10月。為避免遺漏，研究者對納入文獻以及相關綜述、系統評價的參考文獻進行二次擴大檢索。

1.2 文獻納入與排除標準及結局指標

1.2.1 納入標準 ①研究對象為行膀胱癌根治+泌尿造口/原位新膀胱術的患者； ②研究類型為隊列研究或隨機對照試驗。

1.2.2 排除標準 ①研究設計不嚴謹； ②采用咀嚼口香糖與其他措施聯合干預或干預措施表述不清晰的研究；③重復發表的研究；④通過各種途徑檢索都無法獲得原文的研究；⑤資料報道不全，結局信息無法提取或利用的文獻。

1.2.3 結局指標 ①主要結局指標：膀胱癌根治術后患者首次排氣、排便時間，腸鳴音恢復時間；②次要結局指標：腹痛、腹脹、術后腸梗阻等并發癥發生情況以及患者住院時間。

1.3 文獻篩選與信息提取

由兩名研究員通過閱讀文獻題目和摘要對文獻內容進行初篩，初篩過程中如發現初步符合標準的文獻則進一步閱讀全文，依據納入及排除標準進行更嚴格的篩選。對于重復發表的文獻，只留用最新或報道最全面的研究。當兩名研究員出現意見分歧時，邀請第三位研究員參與討論并仲裁決定。文獻提取內容包括作者、文獻來源、發表年份；研究對象特點、病例數；干預方案；研究結果。

1.4 文獻質量評價方法

根據文獻研究類型選用不同的文獻質量評價方法。文獻質量評價工作同樣由兩名研究員完成，出現分歧意見時邀請第三名研究員參與討論并仲裁決定。

1.4.1 隨機對照試驗 采用Cochrane 5.1.0 系統評價手冊［9］對文獻質量進行評價。評價內容包括：①是否隨機分組；②是否分配隱藏；③是否采取盲法；④數據報告的完整性；⑤是否選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。依據上述評價標準分別將文獻質量定位A 級（高等質量）、B 級（中等質量）和C 級（低等質量）。

1.4.2 隊列研究 采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［10］對文獻質量進行評價，評價內容包括研究對象的選擇、組間可比性以及結果的測量，滿分9 顆星，一般認為得星越多，文獻質量越好。

1.5 統計學分析方法

應用RevMan 5.3 軟件對最終納入的文獻進行Meta 分析，首先檢驗各項研究之間是否存在異質性，若P＞0.1 且I2＜50%，則認為各項研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析，反之則認為各項研究間存在異質性，分析異質性來源，若無明顯臨床異質性則采用隨機效應模型進行分析。連續型變量使用加權均數差 （weight mean difference，WMD）表示，二分類變量使用相對危險度（RR）表示，區間估計設置為95%可信區間。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共獲得124 篇文獻，手工檢索補充2 篇文獻，其中英文文獻106 篇，中文文獻20 篇。經Notexpress 剔重后剩余英文文獻46 篇，中文文獻7 篇。通過閱讀文章題目和摘要，排除不符合納入標準的文獻共45 篇。通過查找全文并通篇閱讀后符合納入標準的文獻8 篇文獻，進一步排除2 篇文獻，最終納入英文文獻3篇［11-13］，中文文獻3 篇［2，14，15］（文獻篩選流程詳見圖1）。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

本研究最終納入6 篇文獻發表于2007年-2016年，樣本量總共為429 例，根據Chochrane 評價手冊評定1 篇隨機對照試驗質量等級為A 級，其余3篇隨機對照試驗質量等級為B 級； 根據隊列研究NOS 評價工具評定2 篇隊列研究質量均為6 星（納入研究的基本特征詳見表1，文獻質量評價詳見表2、表3）。

圖1 文獻篩選流程

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 術后首次排便時間 納入的6 篇文獻均報道了膀胱癌根治術后患者首次排便時間，各研究間無明顯異質性（I2=42%，P=0.13），采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示：干預組與對照組術后首次排便時間的比較，差異有統計學意義［WMD=-15.03，95%CI（-17.10，-12.96），P＜0.01］，詳見圖2。采用“首次排便時間”指標納入文獻繪制漏斗圖（圖3），由圖3可見，漏斗圖呈基本對稱分布，僅1 篇文獻偏離中線較遠，將其剔除進行敏感性分析，得出結果 ［WMD=-14.78，95%CI （-16.85，-12.70），P＜0.01］，結果較為穩定。

表1 納入研究文獻的基本特征 （n=6）

表2 隨機對照試驗文獻的質量評價 （n=4）

表3 隊列研究文獻的質量評價 （n=2）

圖2 咀嚼口香糖組與常規護理組膀胱癌根治術后首次排便時間比較的森林圖

圖3 膀胱癌根治術后患者首次排便時間的漏斗圖

2.3.2 術后首次排氣時間 有5 篇文獻報道了膀胱癌根治術后患者首次排氣時間，各研究間存在異質性（I2=84%，P＜0.01），采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示：干預組與對照組術后首次排氣時間比較，差異有統計學意義 ［WMD=-14.06，95%CI（-19.88，-8.24），P＜0.01］，詳見圖4。

2.3.3 術后腹痛、腹脹發生率 僅2 篇研究報道了膀胱癌根治術后患者腹痛、腹脹發生情況，各研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.22），采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示：干預組與對照組術后腹痛、腹脹發生率比較，差異無統計學意義［RR=1.0，95%CI（0.57，1.76），P=1.00］，詳見圖5。

2.3.4 術后腸梗阻發生率 納入的6 篇研究報道了膀胱癌根治術后兩組患者腸梗阻的發生率，各研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.97），采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示：干預組與對照組術后腸梗阻發生率比較，差異無統計學意義［RR=0.79，95%CI（0.37，1.69），P=0.54］，詳見圖6。

圖4 咀嚼口香糖組與常規護理組膀胱癌根治術后首次排氣時間比較的森林圖

圖5 咀嚼口香糖組與常規護理組膀胱癌根治術后腹痛、腹脹發生率比較的森林圖

圖6 咀嚼口香糖組與常規護理組膀胱癌根治術后腸梗阻發生率比較的森林圖

2.3.5 住院時間 有5 篇文獻報道了膀胱癌根治術后患者住院時間，因1 篇文獻［15］對于“住院時間”的表述數據無法提取利用，僅對4 篇文獻進行了分析。4 篇文獻研究存在異質性（I2=96%，P＜0.01），采用隨機效應模型進行統計分析，結果顯示：干預組與對照組住院時間比較，差異無統計學意義［WMD=-2.45，95%CI（-6.48，1.58），P=0.23］，詳見圖7。

圖7 咀嚼口香糖組與常規護理組膀胱癌根治術患者住院時間比較的森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的質量評價情況

本研究共納入6 篇文獻，包括2 篇隊列研究和4 篇隨機對照研究。2 篇隊列研究［11，13］使用NOS 評價工具評定質量等級為6 顆星，這2 篇研究均以手術時間作為患者分組依據，對于兩組基線資料均衡性的控制不夠嚴格，對于干預的實施以及結局測量過程中是否采用盲法也描述的不夠清晰，其中1 篇隊列研究為回顧性隊列研究［13］，因缺乏前期嚴謹的設計，結局指標的觀察并不充分，缺失了對于患者術后排氣時間，腸鳴音恢復時間這些重要結局指標的報告。4 篇隨機對照研究中1 篇質量 為A 級［12］，其余3篇為B級［2，14-15］，其中1篇文獻［2］沒有交代是否采用隨機分組，另外3 篇文獻［2，14-15］對于研究過程中是否采用盲法及病例分配方案描述不清晰。本研究中有5 篇文獻［2，11-12，13-14］報道的術后排氣時間和有4 篇文獻［2，11-13］報道的住院時間的各研究間存在異質性，原因可能是各項研究均為中小樣本研究，樣本量的差異、干預過程中難以實施盲法以及隊列研究樣本的納入，這些因素可能是各研究間存在異質性的主要因素。

3.2 咀嚼口香糖促進膀胱癌根治術后胃腸功能恢復機制及療效分析

本研究采用術后首次排氣、排便時間、腸鳴音恢復時間作為評價患者胃腸功能恢復的主要指標，數據量化、客觀并能較真實反映干預效果。腸鳴音恢復時間僅1 篇文獻［2］報道，無法進行證據綜合，故不做詳述。其余兩個觀察指標的證據綜合結果顯示，咀嚼口香糖可加快膀胱癌根治術后患者肛門排氣、排便，有效促進腸道功能的恢復，研究結果與既往研究報道相一致［16］。咀嚼口香糖的作用原理類似于“假飼”［17］，通過口腔的機械性咀嚼，給予消化道一種類似于正在攝取食物的假性刺激，這種刺激會導致迷走神經興奮，促進胃腸激素分泌和腸道蠕動，從而幫助機體加快胃腸功能的恢復。膀胱癌根治術中，為達到尿路重建的目的，通常需進行腸段的離斷和再吻合，術后過早進食會加重腸道負擔，增加腹痛腹脹，甚至腸瘺發生風險。沈芳等［18］認為，患者術后禁食由于缺乏食物的刺激，腸蠕動緩慢且不規律，在腸道炎癥和麻藥的雙重抑制下，胃腸道癥狀難以快速好轉，并不利于胃腸功能恢復。相對于攝食而言，咀嚼口香糖通過假性進食刺激激活了機體的胃腸功能，在不增加腸道負擔的情況下，促進全胃腸動力和消化液分泌，進而達到理想的療效。

本研究結果顯示，常規護理組與咀嚼口香糖組患者術后腹脹、腹痛、腸梗阻的發生率以及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究結果與其他學者的結果尚未達成一致。周飛燕等［19］認為，咀嚼口香糖存在一定的風險，有導致腸道梗阻和誤吸的風險，而胡小紅等［20］則認為，咀嚼口香糖可有效降低腹部并發癥發生率。各項研究結果的差異可能與研究方法、樣本量以及觀察病種的不同有關。對于咀嚼口香糖對膀胱癌根治術后胃腸道并發癥發生情況的影響，筆者認為還有待更深入的研究。本文納入的6 項研究中只有2 項研究［14，15］明確報告了患者術后腹痛、腹脹情況，樣本量偏少。術后腸梗阻為小概率事件，雖然6 項研究均報告了這一指標，但因6 項研究均為中小樣本研究且受各研究間的異質性影響，總樣本量有待進一步擴大。

4 結論

本研究結果表明，膀胱癌根治術后患者咀嚼口香糖可有效縮短術后排氣、排便時間，其不會給胃腸道造成較重負擔，容易被患者接受使用，目前已有學者在膀胱癌根治術后快速康復項目中將其列為輔助措施用以加快胃腸功能恢復［21-22］，該療法有望在臨床廣泛推廣應用。在本次證據綜合過程中，