Fournier壞疽17例患者治療及轉(zhuǎn)歸分析

孫 靜，郝 丹，李曉雪，蔣 獻(xiàn)

Fournier壞疽是一種少見的累及肛周、外生殖器或會陰部壞死性筋膜炎，起病急、進(jìn)展快、病死率高。四川大學(xué)華西醫(yī)院2010年1月—2017年7月共收治17例，回顧分析臨床資料及治療情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

四川大學(xué)華西醫(yī)院2010年1月—2017年7月共收治Fournier壞疽17例，男15例，女2例，平均年齡50.2歲（5月～77歲）。平均發(fā)病時間19 d（3～90 d），平均住院時間25 d（7～70 d）。原發(fā)疾病：肛周膿腫8例，蟲咬皮炎、疥瘡、陰囊感染、闌尾炎術(shù)后感染、空腔臟器穿孔、痔瘡術(shù)后各1例，未找到原發(fā)疾病3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

17例患者均表現(xiàn)為生殖器、會陰或者肛周的皮膚、皮下組織和筋膜壞死。其中單純生殖器、會陰或肛周受累6例，伴有周圍組織（盆腔、腹壁、大腿或臀部）紅腫、疼痛或者壞死性筋膜炎11例。發(fā)病前并發(fā)糖尿病4例，肝硬化3例，直腸癌、腎功能不全、梅毒各1例。

1.3 實驗室檢查

分泌物病原菌培養(yǎng)陽性16例，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性13例（76.4%），真菌培養(yǎng)陽性1例（5.9%），細(xì)菌+真菌培養(yǎng)陽性2例（11.8%），陰性1例（5.9%）。共檢出病原菌29例次，其中細(xì)菌25例次，念珠菌4例次（表1）。1種病原菌感染4例患者，2種病原菌感染8例患者，3種病原菌感染3例患者。抗生素敏感性從高至低分別為碳青霉烯類、頭孢三代、喹諾酮類（表2）。

表1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果

表2 藥敏試驗結(jié)果

2 治療

17例患者中，16例患者使用廣譜抗菌藥，1例5月齡患兒單純外科手術(shù)治療。2種抗菌藥聯(lián)合使用6例，其中3例為亞胺培南倍他司丁聯(lián)合萬古霉素，1例為亞胺培南倍他司丁聯(lián)合阿米卡星，1例亞胺培南倍他司丁聯(lián)合頭孢三代，1例哌拉西林舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星。碳青霉烯類抗生素使用10例（使用率55.6%），頭孢二代使用5例，帕拉西林舒巴坦鈉、他唑巴坦哌拉西林、喹諾酮類抗菌藥使用各3例，頭孢三代使用2例，阿米卡星、替加環(huán)素各1例。17例患者中，清創(chuàng)聯(lián)合植皮手術(shù)7例，單純清創(chuàng)3例，單純藥物治療2例，膿腫切開引流3例，單側(cè)睪丸切除1例，剖腹探查2例。

7例患者使用1種廣譜抗菌藥聯(lián)合外科手術(shù)治療后痊愈（其中6例根據(jù)藥敏試驗分別調(diào)整1次抗菌藥）。6例患者聯(lián)合使用2種廣譜抗菌藥，均為多部位受累，其中4例聯(lián)合外科手術(shù)治療后痊愈，2例死亡（病死率11.8%），均死于感染性休克，并發(fā)細(xì)菌和念珠菌感染。2例患者單純使用1種廣譜抗菌藥物后痊愈，1例5月齡患兒單純外科手術(shù)治療后痊愈，1例患者使用1種廣譜抗菌藥聯(lián)合右側(cè)睪丸切除后好轉(zhuǎn)。

3 討論

Fournier壞疽（Fournier's gangrene，F(xiàn)G）是一種主要發(fā)生于生殖器、會陰及肛周的一種嚴(yán)重類型的壞死性筋膜炎[1]，可繼發(fā)于肛周、會陰、生殖器的外傷或感染[2,3]。該病主要發(fā)生在男性，但女性一旦發(fā)病，病情進(jìn)展更快，更易出現(xiàn)致死性腹膜炎。有研究表明，男女患者預(yù)后并無明顯差異[4,5]。盡管該病主要累及生殖器、會陰以及肛周，但由于睪丸受到雙層精索筋膜保護(hù)，并且睪丸的血液由后腹膜的血管供應(yīng)，因此很少出現(xiàn)睪丸壞死，但有睪丸切除適應(yīng)證預(yù)示著后腹膜受累[6]。感染性休克是該病主要致死病因，病死率0～88%[7]。本組共2例患者出現(xiàn)感染性休克，均已死亡，病死率11.8%。

大腸埃希菌作為腸道定植菌，被認(rèn)為是Fournier壞疽最常見的致病菌，其次是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼式/醋酸不動桿菌[8]。而鮑曼式/醋酸不動桿菌是增加病死率的主要致病菌[9]。對本組患者皮損部位行分泌物培養(yǎng)，大腸埃希菌檢出率最高，其次是鮑曼式/醋酸不動桿菌、銅綠假單胞菌，以及多數(shù)條件致病菌和少數(shù)非條件致病菌。本組2例死亡患者均并發(fā)細(xì)菌和念珠菌感染。有文獻(xiàn)報道，念珠菌感染的Founier壞疽患者通常發(fā)生在宿主免疫功能減弱的情況下，如并發(fā)糖尿病、慢性腎功能不全、白血病、接受免疫抑制劑治療的患者[10]。若Founier壞疽患者并發(fā)免疫抑制，則推薦經(jīng)驗性使用抗真菌治療[10]。本組死亡的2例患者1例并發(fā)糖尿病和腎功能不全，1例并發(fā)肺部感染。

Fournier壞疽早期表現(xiàn)與蜂窩組織炎鑒別困難。但Fournier壞疽發(fā)病更為急驟，疼痛可先于皮損出現(xiàn)，除了局部癥狀以外，還有可能出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)，因此Fournier壞疽早期使用廣譜抗菌藥以預(yù)防感染性休克尤為重要。本組共6例患者聯(lián)合使用2種抗菌藥，均多部位受累，4例痊愈，2例死亡。在本組患者中碳青霉烯類抗菌藥的敏感性和使用率最高，使用后均未出現(xiàn)耐藥，其次敏感性高的是頭孢三代和喹諾酮類抗菌藥。有文獻(xiàn)報告，頭孢三代、甲硝唑或阿米卡星敏感性最高，耐藥性從高至低依此為氨芐青霉素/舒巴坦、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星、頭孢唑林[8]。

若全身情況允許，應(yīng)盡早行膿腫切開引流術(shù)、局部清創(chuàng)手術(shù)。有文獻(xiàn)報道，壞死性筋膜炎24 h內(nèi)行清創(chuàng)手術(shù)，其病死率降低[11]。后期可根據(jù)皮損缺損面積大小選擇植皮手術(shù)。若病變累積睪丸，需要切除患側(cè)睪丸，必要時行剖腹探查。如存在尿外滲、尿道周圍蜂窩織炎及尿管置管困難，需行恥骨上膀胱造瘺術(shù)[12]。除此以外，高壓氧治療和封閉式負(fù)壓引流也是有效的治療方法。

Founier 壞疽作為皮膚科危及重癥之一，主要為多細(xì)菌多部位受累，感染性休克是其主要死亡原因之一。大腸埃希菌作為腸道定植菌，是Fournier壞疽的主要感染源，推薦發(fā)病早期選用碳青霉烯類、頭孢三代或喹諾酮類抗生素。