電子病歷系統的設計與實現

陳菲

湖北工業大學計算機學院 湖北省 武漢市 430068

一、前言

隨著信息技術的迅速發展，信息系統在各個領域都有了廣泛深入的應用，尤其是在衛生醫療領域，計算機應用已經逐步深入到了各個層面，并且正在向臨床應用發展。它對醫院的臨床管理、患者信息共享具有重要意義，電子病歷應運而生，已經成為醫院信息化建設的重要組成部分。

二、什么是電子病歷？

電子病歷（Electronic Health Record）是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息。

電子病歷系統是指為人們提供各種醫療衛生服務過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛生信息的計算機與通訊處理系統，包括各種醫療知識獲取和輔助診斷決策等功能。

三、臨床醫護人員的需求

臨床醫護人員是電子病歷系統的一線用戶，是系統最重要的使用者。一個好的電子病歷系統應該為臨床醫護人員提供一體化集成的業務操作平臺，幫助醫護工作者解決以下問題：

全面記錄患者在本院的歷次就診信息，便于醫護人員查詢和檢索，獲得完整、準確的病人資料，加強個性化治療，體現“以病人為中心”的服務精神；

為醫護人員提供方便、快捷、易于使用的醫療文書書寫工具，準確記錄患者臨床診療信息，保證醫療文書書寫質量；

及時獲取患者在相關醫技科室的檢查、檢驗信息，并將相關信息自動歸集到患者電子病歷中，保證病歷信息的完整性和準確性；

為臨床工作開展提供輔助決策支持，提供臨床知識庫支持；結合患者全面的健康資料，提高診斷水平；

對患者的診治過程做到全過程監控，可以通覽患者在院期間的治療情況和相關病征、生命體征的變化趨勢，以便及時補充、完善治療方案；

電子病歷可以為醫務人員的科研、教學提供重要的基礎數據資料。

四、系統功能的分析與設計

在本系統中根據用戶不同的操作權限分為了管理員和醫務人員兩大類，同時醫務人員又細分為門診醫生和前臺醫生。而對于系統的參與者還有一個病人，整個系統就是圍繞病人，對其進行寫病歷，到病歷的一些管理，并且可以對需要輸出的病歷進行打印輸出。整個系統的頂級流圖如右圖所示。

管理員：負責科室管理、醫生管理和以及醫院的密碼管理操作。科室的管理包括科室的創建以及對已有科室的更新和刪除操作；醫生管理包括醫生注冊，以及醫生信息的更新操作。而密碼管理包括整個醫院的醫院密碼的查詢與更新，同時管理自己的管理員密碼的更新操作。

門診醫生：負責給病人寫病歷，以及對本科室的病歷的查詢和修改操作，同時，對信息無誤的病歷進行歸檔操作。

前臺醫生：負責錄入病人的信息，并對病人信息進行管理，包括查詢、修改和刪除操作，同時，對歸檔完成的病歷，可以進行查詢和打印、刪除操作。

首先管理員登錄系統后，然后可以進行醫生管理、科室管理和密碼管理三種操作。醫生管理是對本醫院相關的醫生進行查詢修改，以及信息錄入的操作；科室管理是對醫院已有的科室進行查看和管理，包括修改信息，新建科室和刪除科室等功能；密碼管理是對整個醫院的密碼進行查詢和定期更新操作，同時也可以修改自己的管理員密碼。

門診醫生登錄系統后，可以選擇病人管理、病歷管理和密碼管理操作。病人管理是給該科室就診的病人填寫病歷；病歷管理是對填寫好的病歷進行修改、查看操作，并且對沒有錯誤的病歷進行歸檔操作；密碼管理是對自己的登錄密碼進行修改操作。

前臺醫生登錄系統后，可以選擇病人管理、病歷管理和密碼管理操作。病人管理包括將病人信息錄入并選擇科別，并且可以信息錄入完成的病人信息進行查詢、修改和刪除；病歷管理是對已經歸檔的病歷進行查詢，可以根據不同的條件選擇不同的查詢方式，同時對查詢出來的病歷進行打印輸出操作；密碼管理是將自己的登錄密碼進行修改操作。

五、系統特點

1)支持病歷醫學術語、文檔的全結構化和半結構化存儲

系統中，通過引入元素的概念實現了對病歷中的醫學術語進行結構化的處理，元素分為簡單元素和復雜元素，通過在病歷文檔中對這些元素進行設定，絕大多數內容通過簡單的鼠標點擊即可實現，提高了病歷質量水平。

2）豐富的病歷模板庫

把病歷中對醫學術語的描述性文字拆分為最小的有業務含義的元素，再把他們進行歸類，然后按照不同科室不同病種病歷的書寫格式和用詞，分別把元素組織在一起，就形成了電子病歷模板，電子病歷模板是各種電子病歷書寫格式的參照，是電子病歷的基礎。

3)醫學專用輸入法

借助手工對選擇的模板進行修改和補充來完成病歷的編輯工作。自動對醫學專業術語進行結構化處理與存儲。

4)支持電子病歷的結構化查詢與檢索

根據設置的檢索條件對病歷庫中的結構化信息進行檢索，檢索出符合要求的病歷，并可展示某一患者所有病歷信息，對醫生的決策起到良好的輔助作用；同時，可以進行各種醫學類的統計分析，為臨床科學研究獲得寶貴的資料。

六、結語

綜上所述，本系統以一個中小型醫院為例設計一個電子病歷系統，能實現病歷的計算機錄入和管理。整個電子病例系統分為醫務人員和管理員兩大模塊，醫務人員模塊實現了對病人和病歷的相關管理功能；管理員模塊實現了對醫生、科室和密碼的相關管理功能。系統有基礎數據、新增病例、病歷管理、病例查詢等模塊，可根據需要輸出病例等文檔報表，界面簡潔友好、快速實用和查詢方便。