兒童過敏性紫癜中醫辨證特點研究

王 英

過敏性紫癜(HSP)即出血性毛細血管中毒癥，是血小管炎性病變為主的系統性血管炎，壞死性小血管炎為主要病理改變。患兒臨床癥狀主要表現為皮膚紫紅，帶有鮮紅的斑點，并且舌上可見明顯的黃苔。患兒還能感覺到明顯的口干舌燥、大便干結。嚴重的患兒還會出現腹痛、關節痛及腹脹等，風熱傷絡等，有些患兒存在咳嗽、咽紅、皮膚瘙癢等現象。根據中醫辨證分型，有些是陰虛火旺型過敏性紫癜，此類患者表現為皮膚暗紅、盜汗、心煩氣躁等，患兒也存在口干舌燥、食欲不振等現象。疾病的危害比較大，隨病情進展會累及全身器官，好發于兒童，在小兒腎小球疾病中占15%，臨床表現差異性較大[1]。中醫學將過敏性紫癜歸為“血證”中的“肌衄”和“紫斑”“葡萄疫”等范疇。西醫治療目前仍無確切療效，且反復發作。中醫則從正虛、邪實兩個方面入手，起到了良好的治療作用。本研究對120例過敏性紫癜患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討兒童過敏性紫癜的中醫辨證特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年11月—2017年11月收治并有確切隨訪記錄的120例過敏性紫癜患兒作為研究對象，男71例，女49例；年齡3～18歲，平均(7.9±2.5)歲；治療時間5～35 d，平均(15.2±3.8)d。75例患兒均有明確的發病因素，其中食物和藥物過敏癥狀18例，胃腸炎24例，呼吸道感染45例，另有45例患兒發病原因不明。患兒皮膚紫癜多見于下肢和臀部，皮疹均高出表皮，壓之而不褪色，其中47例伴有不同程度的陣發性隱痛或者絞痛等消化道癥狀，35例伴有不同程度的關節腫痛。經實驗室檢查，18例鏡下血尿，15例單純性血尿，6例單純性蛋白尿，13例血尿伴蛋白尿。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準根據《諸福堂實用兒科學》第8版[2]進行診斷，根據臨床主要表現可劃分為皮膚型、腹型、關節型、腎型與混合型。

1.2.2 中醫辨證標準根據《中醫兒科學》[3]進行辨證施治。包括4個證候，即風熱傷絡型、血熱妄行型、氣不攝血型、陰虛火旺型。

1.3 治療方法西醫治療方法：每次口服0.1 g維生素C、20 mg復方蘆丁片，25 mg雙嘧達莫，3次/d，治療1～3個月。蛋白尿定量24 h內超過1 g且持續1周以上的患兒，每日加用強的松片和雷公藤多苷片各1 mg/(kg·d)，治療3個月。關節腫痛嚴重者或有消化道癥狀者加用3～8 mg/(kg·d)氫化可的松，靜脈滴注，1次/d，治療5～7 d。給予對癥抗感染治療。有過敏性紫癜腎病患者，按腎病進行治療。中醫辨證治療：風熱傷絡型表現為發熱咽痛、鼻衄和咳嗽，全身不適而胃納差，皮膚紫癜色鮮紅，伴有癢或腹痛、關節腫痛癥狀，部分有血尿，脈浮數，舌紅而苔薄黃。治療時以袪風清熱和涼血安絡為主，以連翹15 g，薄荷9 g，防風9 g，牛蒡子9 g，梔子10 g，黃芩15 g，升麻9 g，玄參12 g，桔梗9 g，當歸9 g，赤芍10 g，紅花9 g為主藥。血熱妄行型皮膚有密集瘀斑，色深紫紅，部分融合成片，有關節腫痛，咽痛面赤，伴有發熱或鼻衄，大便干燥而小便短赤，脈數有力，舌紅而舌苔黃。治療時以清熱解毒和涼血止血為主，以水牛角20 g，生地黃12 g，牡丹皮15 g，赤芍10 g，紫草9 g，玄參12 g，黃芩12 g，生甘草6 g為主藥。氣不攝血型病程遷延性強，紫癜癥狀反復出現，色為淡紫，面色萎黃，食欲不振，神疲無力，脈細弱，舌淡而舌苔白，治療時以健脾益氣和養血攝血為主，以黨參12 g，白術9 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，當歸12 g，遠志12 g，酸棗仁9 g，龍眼肉9 g，木香9 g，生姜6 g，大棗6 g為主藥。陰虛火旺型病程持久，紫癜間斷發止，色暗紅，五心煩熱，有潮熱盜汗癥狀，伴有低熱，頭暈耳鳴，血尿難消，脈細數，舌紅而少苔，治療時以滋陰降火和涼血止血為主，以熟地黃12 g，龜甲9 g，連翹15 g，黃柏12 g，知母9 g，豬脊髓20 g，蜂蜜5 g為主藥。均根據患者癥狀的不同進行加減治療，以《中醫兒科學》中所列方藥為主要參考。

1.4 觀察指標觀察本組患兒中醫辨證分型的病程分布情況、中醫辨證分型與西醫臨床分型的相關性、腎損害時間、療效。療效根據參考文獻[4]判斷。

2 結果

2.1 本組患兒中醫證型分布與腎損害時間的關系本組患兒風熱傷絡型11例(9.2%)，血熱妄行型75例(62.5%)，氣不攝血型15例(12.5%)，陰虛火旺型19例(15.8%)，各證型在腎損害出現時間上有明顯的差異，P<0.05，見表1。

表1 患兒中醫證型分布與腎損害時間的關系 (例)

2.2 中醫證型分布與西醫臨床分型的相關性風熱傷絡型與血熱妄行型患兒中皮膚型占比分別為36.4%、32.0%，氣不攝血型患兒中腹型占比40.0%，陰虛火旺型患兒中腎型占比42.1%，不同證型之間，臨床分型差異明顯，P<0.05，見表2。

表2 中醫證型分布與西醫臨床分型分析 (例)

2.3 不同中醫證型的療效比較風熱傷絡證治愈率為81.8%，血熱妄行型治愈率為97.3%，氣不攝血型治愈率為73.3%，陰虛火旺型治愈率為78.9%，血熱妄行型的治愈率顯著高于其他三種證型，P<0.05，見表3。

表3 不同中醫證型的療效比較 (例)

2.4 不同中醫證型病機演變情況比較風熱傷絡型中有4例(36.4%)向瘀證演變，1例(9.1%)向虛證演變；血熱妄行型有23例(30.7%)向濕證演變，26例(34.7%)向瘀證演變，11例(14.7%)向虛證演變；氣不攝血分別有4例(26.7%)、4例(26.7%)和5例(33.3%)向濕、熱、瘀證演變；陰虛火旺型則分別有4例(21.1%)和6例(31.6%)向濕證與瘀證演變，證型不同，病機演變過程差異明顯，P<0.05。

3 討論

過敏性紫癜的病情進展以正邪斗爭為主，風熱毒邪入侵為發病主因，熱毒在肌膚內郁蒸，導致邪熱傷血，使脈絡受損。發病初期或急性期，皮膚型、關節型和腹型為主，邪實乃辨證要點，以實證和熱證為主，為陽斑，進入中后期或緩解期，則多為腎型，正虛乃辨證要點，會引發內傷發斑和氣虛，多為血虛證，為陰斑[5]。從中醫辨證角度出發，對于不同證型的患者，應該對癥治療。而根據辨證，可以將該疾病分為血熱妄行、風熱傷絡、陰虛火旺、氣不攝血等證型。其中血熱妄行的患兒主癥有口渴、心煩、便血或大便干結等。次癥有小便短赤、關節腫痛、腹脹；對于風熱傷絡型，應該觀察舌苔，然后詢問其皮膚是否存在瘙癢，觀察患兒的血尿情況，是否存在腹痛等。不同證型表現不同的癥狀，其治療方法也不相同，需要對癥治療。

目前，學者認為過敏性紫癜病因包括內、外兩方面，內因在于兒童素體虧虛，外因則在于外感風熱時引發的邪氣入體，累及心、肝、脾、腎等。從病機而論，濕、熱、瘀、虛是過敏性紫癜的主要病機。整個病情進展過程中，四證既能單獨存在，又是病情轉化或兼雜成為新的證型，過敏性紫癜HSP不斷復發，病程遷延。中醫以4種病機為切入點，病變早期因邪熱迫血妄行，導致熱灼津血而血濃滯，故治以清熱解毒和祛風涼血，中期則因氣虛無力行血引發氣虛血瘀，部分患兒陰虛而致脈道缺乏濡養，出現僵硬澀滯現象，導致血行障礙，部分患兒則因陽虛導致血液凝滯，故中期以活血化瘀、滋腎清利、涼血止血為主，后期則以補氣攝血和滋陰清熱為主。通過辨證分型，對癥下藥，保證了療效。從舌象與脈象分辨，舌質暗紅或暗淡始終貫穿整個病程演變過程，表明瘀血為過敏性紫癜的主要病機，因此，需將化瘀貫穿治療的全過程[6,7]。

各證型的腎損害時間有很大不同，陰虛火旺型、氣不攝血型由于濕、瘀和虛較重，對于腎的損害較長，濕為陰邪，易阻氣機，瘀久化熱后，導致濕、熱、瘀互相搏結，病情出現惡性循環，反復發作，病程遷延較長，對腎的損害時間也較長。血熱妄行型則由于以熱邪為主，對腎損害的時間較短，治愈率也更高。

綜上分析，對兒童過敏性紫癜采取中醫辨證施治，更有利于把握病機演變趨勢，及早進行對癥治療，以提高治愈率。