退行性腰椎滑脫癥：NASS循證醫學指南解讀*

梁 龍，朱立國，魏 戌，于 杰，馮敏山，楊克新，高春雨，尹遜路

（1.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；2.中醫正骨技術北京市重點實驗室，北京 100102）

退行性腰椎滑脫癥（DLS）是指由于退行性改變，某節腰椎椎體相對于下位椎體的移位，以前移為多見，同時不伴有椎弓的斷裂或缺損，一般是后天形成的。DLS最早是1931年Junghanns在尸體腰椎標本中發現部分椎弓沒有缺損也可向前滑脫，并提出假性滑脫一詞[1]。其發病多與腰椎小關節的退變有關，一般多發生在腰椎4/5節段，其次是腰椎3/4和腰5骶1節段，滑脫多以輕度為主，50歲以上患者多見，可能受關節軟骨雌激素受體的影響，本病女性多發[2-5]，是臨床上常見的退行性腰椎疾病。

目前對于滑脫的機制及原因尚未完全闡釋清楚[6]，因此，本病的診治過程也存在諸多爭議[7]。2009年北美脊柱外科協會（NASS）制定了關于DLS的第1版循證臨床實踐指南[8]，2014年完成對第1版指南的更新[9]。指南旨在為醫生提供成人（年齡>18歲）DLS的最佳、有效的診斷和治療方案，提高臨床治療效果。筆者在充分研讀最新版NASS指南的基礎上，結合目前中國實際情況，對DLS臨床及研究展開評述，以供臨床醫生參考。

1 診斷

指南對于診斷建議主要分成病史采集、體格檢查和影像學檢查3個方面。

準確的病史采集和體格檢查對于DLS的診斷和治療至關重要。臨床癥狀可能包括：1）僅有偶發的背部疼痛；2）慢性下腰痛伴或不伴根性癥狀以及有無體位改變誘發腰部疼痛癥狀；3）神經根性癥狀伴或不伴有神經功能的缺損以及有無背痛；4）神經間歇性跛行。上述癥狀與國內發表的臨床研究文獻描述基本一致[10-13]。

影像學檢查方面，指南推薦腰椎側位X線片檢查是診斷DLS最合適、無創的檢查，并且應該盡量采取站立位拍攝。當DLS伴有椎管狹窄時，最合適、無創的檢查是腰椎磁共振成像（MRI）。并且在行仰臥位MRI檢查時，顯示小關節滲液>1.5 mm，提示可能有退行性腰椎滑脫的存在，應行進一步檢查，包括站立位的X線片。直立坐位MRI檢查和軸向負荷MRI檢查對于本病的診斷價值，由于缺乏相應的文獻，指南工作組未給出明確推薦意見。

對于DLS，尤其是對MRI檢查有禁忌癥時，X線片脊髓造影、計算機斷層掃描（CT）脊髓造影是評價椎管狹窄的有效方法。同時，當腰椎滑脫伴椎管狹窄時，MRI檢查有禁忌癥或結果不確定時，CT脊髓造影是發現椎管狹窄或者神經受到壓迫的最佳檢查方法。對于腰椎滑脫伴椎管狹窄患者，并且MRI檢查和CT脊髓造影有禁忌、不合適、結果不確定時，CT是明確椎管狹窄或者神經根受到影響的最佳檢查方法。由于缺乏足夠的文獻支持，尚無足夠的證據推薦或反對在DLS的診斷中使用動態MRI和動態CT脊髓造影（包括站立位和軸向負荷）。

在本病的診斷部分，可以看出指南中許多措施不符合中國實際情況，如指南所涉及的直立坐位MRI、軸向負荷MRI以及動態MRI和動態CT脊髓造影檢查，在中國很多地區幾乎沒有開展或較少開展。對于X線，CT以及MRI檢查基本與中國臨床實際相符，但在腰椎側位片檢查發現有腰椎滑脫時，多會讓患者再行腰椎雙斜位片，查看是否有椎弓斷裂，對本病進行排除性診斷。

2 治療

DLS的治療主要分為手術治療和保守治療。

對于輕度腰椎滑脫伴椎管狹窄的患者，反復保守治療效果不佳，可以考慮手術治療。指南中對于手術治療主要圍繞減壓和融合、術后康復、遠期療效及成本效益等方面介紹，并推薦以下意見：1）對于DLS合并椎管狹窄患者，減壓融合手術可以比單純的減壓手術更好改善臨床癥狀。但是，對于不伴有椎間孔狹窄的癥狀性單節段輕度DLS（滑脫程度＜20%），保留中線結構的單純減壓與減壓融合手術效果一樣。2）對于治療單節段DLS，采用的減壓融合手術（使用或者不使用內固定器械）比單純保守治療效果要好。3）對于有椎管狹窄的DLS患者，手術治療使用內固定可以提高融合率，但不能提高臨床療效。4）對于有癥狀的腰椎管狹窄合并DLS患者，減壓融合術可以提供較為滿意的遠期療效。

關于融合方式的選擇、微創開放的選擇、內固定的使用、術中是否需要復位、術后康復以及成本效益等方面，指南未給出明確的推薦意見。

手術治療本病的適應癥多是由于腰椎滑脫導致椎管狹窄出現神經功能受損的癥狀，影響患者日常生活和工作。目前中國治療本病的術式主要分為開放性手術和微創手術，開放性手術主要包括后路椎間融合（PLIF）和經椎間孔入椎間融合（TLIF）術式，以及微創經椎間孔入路的椎間融合（MIS-TLIF）術式，以上術式在臨床中均取得了滿意的臨床療效。國內最近的1項Meta分析表明[14]，微創手術在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥方面要優于開放性手術，但是醫生的學習曲線較長。此外，無論應用哪種手術方式治療本病，對大多數神經受壓時間較久的患者，多會出現疼痛、下肢麻木、肌力異常等癥狀，而中醫藥治療本病術后的殘余癥狀有著獨特的優勢，可以有效地緩解疼痛、改善功能[15]。因此在DLS術后應根據患者病情進行辨證論治，制定適宜的治法，依法施治，包括中醫藥的內服和外用、針灸理療等應用，從而改善術后癥狀，縮短恢復周期。

保守治療方面，DLS患者以椎管狹窄癥狀為主時，其保守治療方案應與退行性腰椎管狹窄癥的治療措施一致。本病的保守治療方法主要包括藥物、理療和功能鍛煉、手法治療、輔助治療（像支具、牽引、電刺激和經皮電刺激）、注射療法等方法。由于缺乏足夠的文獻支持，指南對于以上措施治療本病均未給出明確的推薦意見。閱讀指南可以看出，對于本病的治療，指南將重點放在手術方面，而對保守治療，特別是補充替代醫學對本病的治療描述較少。但一些循證醫學研究表明[16-17]手術治療本病療效并不優于保守治療。同時在中國的大量臨床實踐證實，中醫藥在本病的治療中發揮著舉足輕重的作用。

同時2014年版DLS指南對于未來研究也提供了建議，具體見表1。

在臨床實踐中，一方面需要重視循證醫學證據進行臨床實踐，另一方面也要結合中國和醫院實際及自身經驗與優勢進行疾病診治。首先，詳細理解指南推薦的條目，對于其推薦等級較高的條目，應在臨床中遵從相應的操作規范，正確進行實施并不斷驗證，如指南中推薦的X線、MRI、CT檢查部分。

其次，不能過度遵循指南而忽視了臨床判斷，比如在是否使用內固定的問題上，指南中指出DLS伴椎管狹窄患者，手術中使用內固定可以提高融合率，但是不能改善臨床療效。而國內有學者證實減壓融合內固定術可以較單純減壓術更能改善臨床癥狀[18-19]。是否進行術中復位，指南中檢索出的研究有著不同的結論：認為有限的減壓聯合復位融合術與椎板切除聯合原位融合術治療DLS療效滿意[20]；對于直腿抬高試驗陰性的DLS患者，單純的復位融合即使不行椎管減壓也可獲得滿意效果[21]；后路椎間融合+復位內固定術治療本病時具有矯正畸形、并發癥少的優點[22]。

最后，在DLS保守治療方面，由于缺乏循證醫學證據指南并未給出明確推薦的干預措施，如手法、功能鍛煉等中醫藥特色療法，在前期臨床觀察有效的基礎上建議開展前瞻性、大樣本、多中心隨機對照試驗評價不同干預措施的治療效果，并建立隨訪機制，獲得遠期療效，為今后指南修訂提供補充與替代醫學方面的證據支持。總之，國內臨床醫生應在實踐中檢驗和評估指南的適用性，并且應借鑒NASS指南制定符合中國實際情況的DLS診治指南。

表1 NASS指南對未來DLS研究的建議