郁病辨證標準的研究進展

代剛翔 林亞明

【摘要】目的：通過對郁病辨證標準的回顧，了解目前辨證標準的現狀。方法：查閱中國知網（cNKI）、萬方據庫（wF）有關郁病辨證標準近30年左右的相關文獻，并進行總結分析。結果：郁病有多個辨證標準同時存在并應用于臨床，各個標準無具體量化指標。結論：現存的各個郁病辨證診斷均有較多不足，尚缺乏全面的、規范的、量化的統一標準，值得在該方向上進行研究。

【關鍵詞】郁病;辨證標準

郁病是一類情志不舒、氣機郁滯導致的以心情抑郁為主證，可伴有情緒不寧胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如物梗塞等表現的病癥。屬于狹義之郁。相當于現代醫學中的抑郁狀態、焦慮狀態、抑郁伴焦慮狀態和焦慮伴抑郁狀態等。

隨著近年來工作、生活節奏越來越快，心身疾患的發病率也在增高。目前，抑郁障礙己成為全球第四大致殘疾病;據世界衛生組織（WHO）統計，目前全球抑郁障礙的發生率為3.1%，而在發達國家己上升到8-10%。一項多中心、大樣本、橫斷面設計的研究結果示抑郁障礙的患病率為12%，焦慮障礙為8.6%、抑郁焦慮共病為4.1%，遠高于一般人群的患病率。此外，有資料顯示抑郁障礙所致的自殺是我國死亡原因的第5位，是14～34歲人群的首位死亡原因。目前，我國普遍存在對此類疾病識別診斷率低，尤其是非精神科醫生，從而不能有效干預，造成了醫療資源的浪費和醫患矛盾的加深。所以如何對郁病進行正確識別和診斷，是目前醫學界的關注問題之一。

中醫治療郁病由來己久，但由于各時期醫家認識的不同，形成了不同辨證體系，對郁病的治療也有著各自的認識。盡管近年來對于郁病證候量化標準進行了大量的研究，但直到目前為止，仍尚未形成全面的、規范化、統一的標準，這對郁病的深入研究和學術交流創造了障礙。現將辨證標準變化綜述如下：

1郁病的辨證與診斷標準研究

1.1近年來郁病證候研究

王永炎院士主編的《中醫內科學》將郁病分為肝氣郁結、氣郁化火、血行郁滯、痰氣郁結、心神惑亂、心脾兩虛、心陰虧虛、肝陰虧虛八個證型。周仲瑛主編普通高等教育“十五”國家級規劃教材《中醫內科學》將郁病分為肝氣郁結、氣郁化火、心神失養、心脾兩虛、痰氣郁結、心腎陰虛六個證型。2007年《中醫腦病學》中，將郁病劃分為八個證型肝氣郁結、氣郁化火、肝郁脾虛、血行郁滯、心脾兩虛、憂郁傷神、腎虛肝郁、肝膽濕熱。趙志付根據《內經》“人之有聲也，有陰有陽，有短有長，有柔有剛”之論，提出了“剛柔心身論”，并提出了“剛柔辨證”的辨證體系，分為兩綱四型十六證，其中四型分別為：柔實證、柔虛證、剛實證、剛虛證;十六證包括：肝火上炎證、肝氣上逆證、心肝火旺痰疲互結證、心肝火旺證、肝腎陰虛肝陽上亢證、心肝陰虛證、肝腎陰虛風動證、陰損及陽證、肝郁氣滯證、肝郁血疲證、肝郁脾困濕阻證讓、肝郁脾虛證、肝郁痰阻證、脾腎陽虛證、心膽氣虛證、陽損及陰證。梁媛等對《臨證指南醫案》郁病篇總結得出肝郁脾虛證、氣郁化火證、痰氣互結證、肝氣郁結證、痰熱證、肝陽上亢證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、肝火犯肺證、肝氣犯胃證、心陰不足證、肝陰不足證、心脾兩虛證十三個證型。基于2001-2010年多個數據庫文獻的一項證素研究歸納了郁病的主要證型有：肝氣郁結、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝郁痰阻;與心、肝、脾、腎四個病位類證素及氣滯、氣虛、陰虛、血虛四個病性類證素密切相關。而另一項通過分析405例郁病患者的證素研究得出了郁病的三種常見證素組合肝脾氣滯、心脾氣虛、心肝脾氣滯;與肝、脾、心、氣滯、氣虛五個證素密切相關。

此外，部分學者通過對文獻的總結，認為肝逆證應當是區別于肝氣郁滯證的一個重要證型，肝陽虛證應當被納入郁病的辨證分型當中。

通過對以上的研究結果，我們可以知道，郁病的證型分型始終以五臟分型，即臟腑辨證為主，肝郁氣滯為基本證型;且一些證型被不斷認識總結并應用于臨床。

1.2郁病辨證標準回顧

為規范行業標準，更好的指導科研及臨床，從20世紀90年代開始陸續有不同的標準發布。《中醫內科病證診斷療效標準》（1994）規定了氣郁化火、肝氣郁結、憂郁傷神、陰虛火旺、心脾兩虛五個證型。國家中醫管理局2010年頒布的《22個專業95個病種中醫診療方案》分為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、腎虛肝郁證、心脾兩虛證、肝膽濕熱證五個證型。全國腦病重點專科抑郁癥協作組于2011年發布的《抑郁癥中醫證候診斷標準及治療方案》中將郁病證型分為肝郁脾虛、腎虛肝郁、心腎不交、心脾兩虛證、心膽氣虛、肝膽濕熱證六個證型。

1.3郁病辨證診斷存在的問題及思考

目前，郁病的辨證診斷存在著得問題是缺乏統一的、全面的、規范化、量化的標準指導科研及臨床診療。現行的各個標準，多是根據中醫專家的臨床經驗總結得出，通過比較各個辨證標準，我們不難發現兩方面的問題：

一方面，各個標準之間的證型分型有多有少，對相同證型的描述存在差異，或是同一描述在不同標準中分布于不同的證型當中，這就造成了行業內的相關研究存在差異，缺乏一致性。

另一方面，所有的標準在證型診斷方面均為定性標準，沒有定量標準，這使得在進行一些需要具體量化的科研工作中缺少客觀量化指標，造成了科研結果的不確定性。

此外，一些所謂少見證型的總結應用側面說明在當下的辨證診斷標準中的辨證分型是臨床常見證型，一些臨床存在，但少見的證型會被忽視，造成了這些標準缺乏全面性。

造成以上不足之處的主要癥結在于中醫辨證靈活性大，且隨著研究的不斷深入，己經不能完全概括所有的證候，再加上個人經驗、傳承學派等原因，導致了不同的標準的存在和應用。因此，全面、規范、量化的“統一標準”是目前研究的重點之一。

“統一標準”是行業發展的趨勢，近年來在國家的大力支持和眾多學者的努力下進行了大量標準化的研究，如《中醫病證診斷療效標準》《中醫臨床診療術語》等標準的推行，大大促進了中醫藥的發展。有學者提出了從病證結合入手，以證候要素的提取為前提，選取合適的數理統計方法為關鍵的標準化研究思路是目前較為統一的觀點。證素辨證體系對標準化研究。證素是組成證候的最小單位，不同證素的組合形成了各種簡單或復雜的證型，通過對證候的證素拆解，再組合為證名的方法，可以準確抓住疾病當前的本質，對各種靈活復雜、動態的證達到以簡奴繁的層次。以“證候一證素一證名”模式的證素辨證體系，對解決郁病“統一標準”問題是非常重要的解決途徑。

2結語

郁病正逐漸成為嚴重危害人類身心健康的疾病，給個人、家庭及社會均帶來巨大的負擔。正確識別和處理郁病，是我們每一個醫生需要迫切關注的問題。關于郁病的診斷，盡管多個機構都發布過相應的辨證診斷標準，現代醫家從文獻及流行病學調查等方面對郁病的病因病機及辨證診斷均進行了大量的研究，但到目前為止，仍未出現一個全面、規范、量化統一的標準應用于臨床。因此，規范統一郁病辨證診斷標準，對于提高該病的診斷和治療水平，更好的服務患者是有巨大意義的。