政府購買居家養老服務：長效機制、困境及三維進路

李燕鴿

（河南大學哲學與公共管理學院 河南開封 475000）

一、實踐契機：政府購買居家養老服務的機遇探究

（一）時代危機：少子老齡化程度不斷加深。養老問題成為當前社會所討論的重要議題，尤其是在傳統家庭養老功能式微和機構養老供給不足的雙重制約下，使得居家養老這一社會化養老模式受到公眾青睞。一方面，居家養老可滿足老人在家中養老的愿望，另一方面通過社會養老的方式而減輕子女的養老負擔。然而，在當今未富先老的背景下，即使是在城市仍然鮮有老人及其子女有足夠的經濟實力或有強烈的意愿去購買居家養老服務，或僅能購買例如生活照料等維持老人日常生存的服務而未能滿足老人多層次的養老服務需求。基于此，通過政府購買居家養老服務的方式，一方面可減輕老人及其子女的經濟負擔，另一方面又可為老人提供專業、多層次的養老服務，充實老人的晚年生活。

（二）共享成果：基本公共服務均等化全面推進。基本公共服務是指“全體公民都能公平可及地獲得大致均等的基本公共服務，其核心是促進機會均等，重點是保障人民群眾得到基本公共服務的機會，而不是簡單的平均化”[1]，最終全面推進基本公共服務體系建設、健全基本公共服務體制機制，在老有所養方面取得新進展。從宏觀層面分析，具體為政府購買居家養老服務的群體差異，即城鄉居民在該模式的機會不均等。農村地區囿于經濟發展動力不足的原因，加之近年來農村“空心化”現象的加劇，導致農村地區公共服務較易被忽視，農村居民的服務訴求得不到響應。從微觀層面來看，主要表現在貧困居民享受公共服務機會的不均等。低收入、貧困居民因自身收入低的原因時常僅注重物質層面的需求，而精神層面以及其他層面的服務難以滿足，而基本公共服務均等化則涵蓋社會服務、公共教育等81個服務項目。居家養老服務作為一項城鄉老人共同所需的服務，通過政府購買的方式，有益于統籌城鄉養老服務體系全面推進。

（三）理論基礎：福利多元主義漸入人心。福利多元主義是政府購買居家養老服務的理論基礎。關于福利供給主體，既有家庭、市場和國家這一“福利三角”模式，又有政府部門、家庭、市場和志愿組織這一“四分法”。無論是哪種分類方式，均是位于制度型福利和剩余型福利之間的第三條路線，強調福利供給的主體不應是某個單一主體，應是政府、市場、家庭、志愿組織等多元主體，突出強調分權和參與[2]。政府購買居家養老服務即體現了多元主義理論的思想。一方面，奧瑟特羅姆曾提出應將公共服務的“提供”與“生產”相分離，在政府購買居家養老服務過程中，政府是養老服務的“提供者”，應在資金、優惠政策以及制度制定等方面進行相應的規定，規范政府購買居家養老服務平穩運行。另一方面，社會組織應該擔任具體服務的“生產者”，彌補政府在這一過程中的不足，提高服務供給效率，滿足老人不同的需求差異。

二、多地推行：政府購買居家養老服務域外與國內實踐

（一）福利傳統：域外政府購買居家養老服務實踐方向。域外探索政府購買居家養老服務的時間長于我國、服務機制優于我國。日本于20世紀50年開始嘗試政府購買居家養老服務，以護理保險制度為載體是其發展優勢。英國稍晚于日本實行政府購買居家養老服務，秉持“高稅收、高福利”的福利供給原則，因而在其政府購買服務過程中具有明顯的“國家福利型”特征。美國于上世紀70年代開始探鎖實施政府購買居家養老服務，強調服務供給的多元主體。

日本、英國和美國的政府購買居家養老服務模式均與本國的福利類型和福利傳統有關，同時中央政府主導是其共性，無論是日本政府出臺一系列政策法規還是美國聯邦政府擔任服務供給主體來看，頂層設計與政府主導應是政府購買居家養老服務所堅持的方向。然而，從我國來看，主要以地方政府主導推進為主，缺乏頂層設計和國家層面的重視，阻礙了我國政府購買居家養老服務的可持續運行。

（二）少數試點：域內政府購買居家養老服務難以為繼。“星光計劃”被認為是域內政府購買居家養老服務的首次嘗試。“星光計劃”旨在為老人提供福利項目、增進老人福祉，政府通過嘗試購買養老服務的方式，其中政府為資金供給主體，社會組織具體提供服務，為困難、高齡以及特殊老人提供無償養老服務。在此之后，國內諸多地市相繼開始嘗試這一方式，并取得一定成效。

第一種是以上海市普陀區和寧波海曙區為代表的形式性購買模式。該模式的顯著特征是政府與社會組織之間關系的不對等，雙方并非相互獨立的個體，而是社會組織依附于政府。上海市普陀區為了推進政府購買居家養老服務模式，在其扶持下專門成立居家養老服務中心，該服務中心具有民辦非企業的性質，承接政府的居家養老服務，由政府為其提供辦公設備和經費補貼，市場化特征未體現，并非真正意義上的政府購買服務。第二種是以南京市鼓樓區為代表的委托性購買模式。該模式的特征是政府與社會組織之間的相互獨立性，社會組織并非在政府的扶持或專門委托下而建立的，而是已經存在的組織，政府采用非競爭的方式，把居家養老服務委托給聲譽較好和服務質量較高的社會組織。南京市鼓樓區即采用這種模式，把居家養老服務委托給心貼心老年服務中心，該服務中心的前身是一家民營養老院，仍然屬于民辦非企業的性質。此外，健全的評估機制是該地區的一大特色，主要由社區和第三方機構進行評估。第三種是以杭州市江干區為代表的契約性購買模式。在該模式下，政府與社會組織仍然是相互獨立的關系，政府通過公開競標的方式來選擇承接居家養老服務的社會組織，市場化程度較高。江干區居民可通過使用政府發放的“體驗券”和“護理券”來自主購買居家養老服務，為了增強養老服務的信息化水平，該地區搭建了綜合性的智慧養老服務平臺。

政府購買居家養老服務是一次有益的嘗試，體現出政府對老人服務保障意識的增強。但是縱觀國內政府購買居家養老服務實踐模式，多數地區仍然采用前兩種實踐模式，僅有少數地區采用契約性購買，政府出于對社會組織不信任、市場風險程度較高及資金不足等多方考量排斥契約性購買，但追其根源在于政府仍然未全面轉變其觀念，不愿全面放開政府購買居家養老服務市場。

三、三重困境：政府購買居家養老服務長效機制難點

（一）國家層面：頂層設計缺失、服務覆蓋范圍狹窄。頂層設計是政府購買居家養老服務的指導規范、覆蓋人群是政府購買居家養老服務的服務群體。宏觀上看，我國政府購買居家養老服務模式存在城市差異，僅有上海、南京、杭州等少數發達省市實踐這一模式，且主要是在地方政府的積極倡導下，與社會組織進行合作，由社會組織提供具體服務。然而，政府購買居家養老服務作為一項增進老年人福祉的福利規劃，理應受到國家層面的重視。國家層面頂層設計的缺失容易導致政府購買居家養老服務缺乏制度規范性與法治強制性，使其合法性受到質疑，從而進一步導致政府購買居家養老服務缺乏穩定的資金來源，制約其可持續發展。微觀上看，覆蓋范圍存在群體差異。由于當前面臨資金不足、缺乏明確指向的弊病，二者共同致使現階段我國政府購買居家養老服務的供給存在明顯的“救助”特征，即覆蓋人群多為城市“三無人員”、農村“五保老人”以及高齡老人，覆蓋范圍過于狹窄，且與基本公共服務均等化和適度普惠性理論的核心思想不符，中低齡老年人中仍然有相當大一部分群體對該服務存在迫切的需求，因此亟需擴大覆蓋范圍，實現政府購買居家養老服務從“救助”向“福利”的轉變，改變剩余型的社會福利模式。

（二）社會組織層面：市場競爭程度低下、管理機制與手段落后。良好的市場競爭與管理機制是政府購買居家養老服務可持續運行的關鍵。政府在提供公共服務過程中，最初直接干預公共資源的配置、直接提供公共服務，但是由于政府自身所固有的缺陷，往往產生公共資源濫用、供給效果不佳的弊端，即所謂的公共服務供給領域的政府失靈。正是由于政府失靈現象的存在，則需要在公共服務供給領域引入市場，政府購買居家養老服務領域亦是如此。一方面，我國的運行模式并非真正意義上的政府購買居家養老服務模式，無論是為了專門承接居家養老服務專門建立的社會組織，亦是由政府直接選擇聲譽和服務水平俱佳的社會組織而言，并非是由政府公開招標的方式相互競爭成為居家養老服務的提供方，并未真正參與到市場競爭中去，市場競爭程度低，由此造成最大的局限即為政府財政壓力大且購買到的養老服務質量亦難以保證。另一方面，社會組織自身管理機制與手段相對落后。居家養老服務自身就是一種微利的服務行業，加之囿于資金不足等因素，社會組織難以利用現代信息技術，多家社會組織缺乏建立網絡服務平臺的意愿，而在大數據背景下，若可利用信息技術能夠較容易了解老年人養老需求，提供具體可行的服務。與此同時，績效評價機制亦不健全，雙方溝通機制不暢，老年人難以對社會組織的服務進行有效評價。

（三）服務人員層面：服務內容單一、專業化程度不足。居家養老服務內容與服務水平影響老年人的選擇。眾所周知，服務內容與服務水平是社會服務行業的核心，尤其是居家養老服務作為一項保障老人老年生活的服務類型，更應注重服務的品質。然而，目前政府購買居家養老服務的內容存在較大的局限性，往往為老年人購買的是維持日常生活所需的生活照料、送餐等基本服務，并未依據老年人自身需求而購買，導致醫療保健、精神慰藉等高層次服務需求得不到回應，造成老年人服務供給與需求不匹配的矛盾。除此之外，社會組織基于對用工成本的考量，招聘的服務人員多為“4050”工作人員，且以貧困婦女為主，社會組織不僅可以為其提供低水平的薪資，而且也不愿為其繳納社會保險費和進行專業培訓，極大地降低了用工成本。然而，這種做法可導致服務人員整體素質偏低，服務供給的專業化不足，從而致使老年人減少對政府購買居家養老服務的需求，進一步增大構建社會化養老模式的難度。

四、三維進路：政府購買居家養老服務可持續性路徑構建

（一）制定頂層設計方案、逐步擴大覆蓋范圍。國家的頂層設計是政府購買居家養老服務的制度基礎。霍布斯認為，在國家產生之前或在國家之外，當人們在沒有公共權力樹立絕對權威的情況下完全按照自然本性而生活的時候，容易發生人與人之間的爭斗。于是，理性就指導人們，只有接受那些大家都遵守的共同的生活規則，才能確保和平[9]。霍布斯的國家學說論證了國家在居家養老服務中的主導作用。居家養老服務作為一項既能滿足老人養老服務需求又能減輕子女養老負擔的社會化養老模式，需要市場與社會的積極參與，同樣亦離不開國家的制度與理論指導。首先，國家應盡快制定政府購買居家養老服務的法律制度規范，為服務參與方、資金籌集、服務供給細則等做出相應規定，使該模式每一個步驟都可做到有法可依，為該模式的良好運行提供合法性環境。其次，在政府現有財政不足的背景下，勢必需要創新資金籌集方式，可從國家頂層設計方面規定資金來源，通過強制性方式以緩解資金供給不足的現狀。因此在現有財政支持的前提下，采用低償的方式，鼓勵公民繳納少許費用，同時可把部分福利彩票公益金收益納入到政府購買居家養老服務總資金中，此外加大在社會中的宣傳力度，鼓勵企業、非營利組織、社區居民等進行社會捐贈，確保該模式具備穩定的資金來源。最后，在政府購買居家養老服務具有穩定資金來源的基礎上，可適當擴大服務的覆蓋范圍，改變原先僅為“三無老人”“五保老人”及高齡老人提供福利的局面，實現居家養老服務的適度普惠性發展。

（二）引入項目制模式、創新管理與服務評估手段。項目制運作模式是政府購買公共服務的創新之舉。項目制主要指以轉移支付渠道的形式，通過項目的方式發行，設定專項的資金用途，并以地方政府為主要實施主體的一種制度[4]。具體到政府購買居家服務領域的項目制，即地方政府確定所實施的服務項目和種類并向社會各界發布，進行公開招標，社會組織則進行競爭投標，政府根據服務質量、服務價格等因素選擇和服務質量與服務價格俱佳的社會組織簽訂協議并進行合作，而受益群體即老年人則依據社會組織提供的服務項目對其進行評價，并反饋給政府與社會組織（見圖1）。采用項目制的益處在于目前政府在購買居家養老服務過程中主要通過財政撥款的形式進行購買，隨著人口老齡化進程的不斷推進，政府財政撥款力度勢必逐漸增大，其結果是給政府帶來嚴重的財政缺口，而社會組織通過公開競爭投標參與市場競爭，使得企業壓縮用工成本，提供價格更加低廉、服務質量更加高的服務，從而減輕政府的財政負擔。除此之外，科學評估同樣在項目制模式中具有舉足輕重的作用。政府將居家養老服務委托給社會組織并不能保證服務水平的提高，且當政府無法對社會組織進行科學評價時，社會組織供給高質量養老服務的動機便無法被激發出來，因而必須通過多重手段進行科學評估，除了進行專業的第三方評估之外，可通過電話、互聯網、社區委員會等多種渠道增加公眾尤其是老人表達意見與建議的機會。在評估模式上，現有的評估機制僅注重結果評估及事后評估，忽略事前評估，而事前評估則有利于老人表達其服務需求，使社會組織可以根據老人需求提供針對性較強的服務，通過建立網絡信息平臺的方式將老人的服務訴求放入數據庫中，通過大數據可以更加直觀、便捷地了解其需求。

圖1 居家養老服務項目制流程

（三）實現養老服務供給分類化、建立專業養老服務隊伍。養老服務專業化是政府購買居家養老服務質量的重要保障。現階段政府將居家養老服務的所有服務項目全權委托給一個社會組織，可能出現的問題是該社會組織可能擅長提供生活照料服務，而醫療保健和精神慰藉等服務發展狀況不佳，極容易造成服務的傾斜，繼而影響公眾尤其是老年人對其的評價，使該社會組織的社會聲譽受到重創。因此，首先可采取分類提供養老服務的做法，即將不同的養老服務項目委托給不同的社會組織，發揮社會組織的專項功能，尤其是對于醫療保健等技術性較強的服務，必須委托給專門的醫療機構，從而保證養老服務水平獲得長足的提高。其次，針對現有養老服務人員專業化程度不足的問題，可定期對現有的“4050”工作人員進行培訓，并對其進行相應的資格考試，考試及格的方能持證上崗。除此之外，鼓勵社會工作者參與到該過程中，由于其具備專業的心理咨詢知識與聊天技能，繼而可以進入到老年人家中，陪伴老人聊天解悶，緩解老年人的孤獨感。最后，鼓勵專業的醫務工作者加入到志愿者隊伍中去，定期到社區或老人家中為老人進行義診，為老人提供日常醫療保健指導，在緩解政府購買居家養老服務壓力的同時能夠提升服務人員的專業化程度。

結語

在少子老齡化程度不斷深化與傳統家庭養老功能式微的當今社會，探究社會化養老模式成為國家的政策導向與公眾的普遍選擇。對于國家而言，需要全面推進基本公共服務均等化以改變剩余型的社會福利模式。但在我國“未富先老”的背景下，公眾自主購買居家養老服務缺乏足夠的資金支持，基于福利多元主義理論的思想，由政府出資購買居家養老服務，鼓勵社會組織參與到這一過程中來。然而，現階段卻面臨可持續運行難點，具體而言為在國家層面存在頂層設計缺失、服務覆蓋范圍狹窄的缺陷，在社會組織層面存在市場競爭程度低下、管理機制與手段落后的弊端，在服務人員層面存在服務內容單一、專業化程度不足的弊病，因而需要采取相應的措施應對：一是制定頂層設計方案、逐步擴大覆蓋范圍，二是引入項目制模式、創新管理與服務評估手段，三是實現養老服務供給分類化、建立專業養老服務隊伍。