一例肺癌伴肺部感染并發急性左心衰竭的營養支持護理

楊艷利，彭麗娟

（中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

肺癌發病率及死亡率均居各種腫瘤首位[1]，是世界上最常見的惡性腫瘤之一。晚期肺癌患者中，直接或間接死于肺部感染的有68.18%。肺部感染易誘發急性左心衰竭，研究[2]顯示，其發生率是42.85%。腸內營養支持除了能供給患者機體所需的營養底物，維持呼吸肌正常的舒縮功能，還能調節機體炎性因子；在調節機體代謝、增強免疫功能方面也起到巨大作用。

1 臨床資料

1.1 現病史

患者，男，51歲，2019年3月4日因“咳嗽一月余伴痰中帶血”入院，診斷為“雙肺小細胞肺癌并全身多處轉移”。入院身高159 cm；體重35 kg；BMI 13.8 kg/m2；NRS-2002評分4分。

1.2 住院期間病情變化

患者入院后行首程化療，計劃方案是2019年3月6日、3月7日、3月8日連續三天進行依托泊苷100 mg+奈達鉑40 mg靜滴化療；在3月6日及3月7日分別行兩天化療后，3月7日21：30突發急性左心衰竭，告病重，予高流量吸氧、強心、利尿等搶救處理。心電監護示：脈搏120-151次/分；呼吸28～45次/分；血氧飽和度80～90%(面罩吸氧8 L/min)；血壓最高190/110 mmHg。查體：雙肺明顯濕啰音，右下肺及左下肺明顯。3月8日留置鼻胃管行腸內營養支持，繼續予抗感染、護心并輔以護胃、氧氣霧化等治療。3月13日病情好轉，按計劃繼續行第三天化療，過程順利；3月18日患者拔除胃管出院。患者出院時體重35 kg。出院后1周電話隨訪，體重35.5 kg，一般狀況良好；出院后3周患者返院準備行第二療程化療，體重36.5 kg，生化及血常規結果無異常。

1.3 住院期間檢驗指標變化（見表1-3）

表1 炎癥指標變化

表2 心衰指標變化

表3 營養指標變化

2 護 理

2.1 口腔護理

患者無法經口進食，唾液分泌減少，口腔的自潔功能減弱。予口腔護理，用含生理鹽水的棉球仔細清洗口腔。

2.2 胃管護理

2.2.1 妥善固定

鼻胃管用3M鼻貼采用分叉交織法固定，再用高舉平抬法二次固定于臉頰，標識清楚，每班觀察外露刻度；告知患者及家屬管道的重要性，注意對管道的保護，避免脫出。患者住院期間未發生管路移位及脫出。

2.2.2 保持通暢

每次給予腸內營養前應回抽胃液及確認導管位置，每次注入營養液或藥物前后，用30～50 mL溫開水沖管。患者住院期間未發生胃管堵塞。

2.3 腸內營養的護理

癌癥患者的能量需求介于25～30 kCal/(kg·d)(1 kCal=4.185 kJ)。安素作為一種正蛋白型腸內營養粉，營養成分較為全面，含有蛋白、蔗糖、碳水化合物、多種微量元素等，可作為腫瘤患者唯一的營養來源或部分營養補充。每100g安素為人體提供的熱量是1882 kJ。此患者體重35 kg，能量需求按30 kCal/(kg·d)計算，該患者每日需滿足1050 kcal能量，每日需攝入安素約233 g（約24勺）。護理人員為患者制定了營養計劃，即每天攝入4次安素，每次200 mL溫水+6勺安素奶粉，時間分別為8 am、12 am、4 pm及8 pm。患者從3月9日起，能按計劃實施并完成每天的營養攝入量，住院期間，未發生腹瀉、腹脹、腹痛及嘔吐等胃腸道的不良反應。

3 護理體會

有效的篩查、評估有利于營養問題的早發現、早診斷和早治療。NRS-2002是國際上采用循證醫學資料開發的第一個營養風險篩查工具，簡便易行。在營養不良程度的診斷過程中，第一步是營養篩查，第二步是營養評估。目前腫瘤患者最常用的營養評估工具是PG-SGA，對篩查結果顯示存在營養不良風險的患者，應繼續進行PG-SGA營養評估，判斷營養不良的程度及制定個體化營養支持方案[3-4]。本病例在篩查評估方面存在不足，在NRS-2002評分≥3分的情況下，沒有繼續進行PG-SGA評分，需在今后的工作中改進。

4 小 結

本病例患者因肺部感染誘發急性左心衰竭，需嚴格控制靜脈液體補給量及速度，此時，選擇一種恰當的腸內營養支持方式顯得尤為重要。考慮到患者呼吸困難且吞咽無力，若經口進食易發生誤吸加重肺部炎癥，故予床邊盲插鼻胃管行腸內營養，在促進疾病的轉歸方面起到了較大的作用。