胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后并發吻合口瘺的護理進展

吳婷婷　錢霞芳

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--02

食管癌是我國常見消化系統的惡性腫瘤，其死亡率居全球腫瘤死亡的第6位，手術是主要有效的治療方式[1]。隨著腔鏡技術在臨床中的廣泛運用，它具有創傷小、手術時間短、出血少、術后疼痛輕及術后并發癥降低等特點[2]，本文將對胸腹腔鏡聯合下食管癌根治術后并發吻合口瘺的原因和護理進展進行總結和分析，現綜述如下：

1 胸腹腔鏡食管癌根治術后并發吻合口瘺的原因

1.1 食管的肌纖維和血管具有特殊的結構特點易引起傷口處缺血

食管共有4層即粘膜層、粘膜下層、肌層與纖維層，肌層之外裹有薄層結締組織，形成試管的外膜，但沒有漿膜層覆蓋，肌纖維呈縱行走向，易發生撕裂。且食管沒有吸收及分泌功能，動脈血供貧乏，有節段性、多源性特點。術中游離太長易致吻合口缺血。

1.2 患者全身營養狀況不良

食管癌患者因進行性出現進食困難，從米飯到滴水不進，易造成營養不良、低蛋白血癥、貧血、水電解質紊亂等，從而誘發吻合口瘺[3]。

1.3 吻合口局部感染引起吻合口瘺 由于食管癌術后排氣時間較晚，胃腸減壓不暢使消化道內壓力增加[4]，術后胸膜腔壓力改變，易致吻合口處膨脹或裂隙增大，內容物外溢到吻合口組織間隙，造成局部感染而繼發吻合口瘺[5]?；蛘哂捎诟鞣N原因引起胃管堵塞、處理不及時，造成胃體膨脹，吻合口張力過大，導致吻合口瘺[6]。若在腸蠕動尚未恢復的情況下，而過早拔除胃管，導致胃食管內容物積聚致吻合口被動牽拉，張力增高也會影響愈合，此時如果重置胃管同樣會損傷吻合口造成吻合口瘺[7]。

1.4 患者進食方式和方法不當也是引起吻合口瘺的主要因素 術后過早進食、進食量過多、速度過快或食物過硬粗糙，均易導致吻合口瘺。

1.5 患者的心理社會因素也會影響吻合口的愈合 食管癌手術創傷大，風險高，患者易出現恐懼、焦慮心理，從而造成神經、內分泌系統功能失調，免疫抑制，而發生吻合口瘺。

2 吻合口瘺的護理進展

2.1 全程個性化的心理護理有助于患者傷口愈合 食管癌手術創傷大，風險高，而胸腹腔鏡下食管癌根治術是一種新術式，大多患者及家屬不了解該技術，對手術以及術式產生恐懼、緊張情緒。正是這種應激反應，可抑制機體防御機制，增加術后并發癥的發生。因此我們護理人員要加強與患者及家屬在術前和術后的交流溝通，制定合理、個性化的心理護理方案[8]，關愛尊重患者，從而消除其緊張、焦慮、恐懼心理。

2.2 加強病情觀察 重視患者的主訴，及時評估治療護理的有效性，盡早發現吻合口瘺的癥狀[9]，吻合口瘺可分為早期（3天內）、中期（4-14天）和晚期瘺（大于14天）。對于頸部吻合口而言，術后24小時即刻除去頸部傷口輔料，是傷口暴露易于觀察。故術后嚴密觀察體溫變化及臨床癥狀，如有無胸悶、呼吸困難、胸背部疼痛、煩躁不安等癥狀；胸腔閉式引流液量有無增加、顏色有無渾濁；突然出現持續高熱，達39℃以上；頸部傷口紅、腫、痛明顯，有時可觸及波動感或氣體感，應高度懷疑吻合口瘺的發生，需及時報告醫生并處理。

2.3 保持有效的胃腸減壓可以減少吻合口瘺的發生 食管癌術后有效胃腸減壓是吻合口愈合的一個重要環節，它能降低傷口的局部張力，改善血運循環，減少吻合口瘺的發生[10]。食管癌手術刺激使術后胸胃明顯擴張，胃壁嚴重水腫，分泌增多，胃潴留及張力增加，造成部分胃壁血運障礙和殘端縫合處張力增加，易出現穿孔和瘺；所以，在護理過程中要注意保持胃腸減壓呈負壓狀態，妥善固定，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質和量，并做好宣教，防止非計劃性拔管。每2小時擠壓胃管一次，若胃管不通暢，可用20～50ml無菌生理鹽水低壓沖洗，忌用大量生理鹽水高壓沖洗，以免增加吻合口張力致吻合口瘺的發生。

2.4 做好胸腔閉式引流的護理 患者術后6小時改為半臥位，引流管做好雙固定，保持引流通暢，定時擠壓防堵塞，觀察水柱波動，觀察并記錄引流液的顏色、性質和量，指導患者有效咳嗽和深呼吸，促使引流液的排出，引流瓶高度距傷口60cm以上，防逆行感染。加強血胸的觀察，特別在術后12h內，患者若有心悸、呼吸困難、血壓下降、心率加快、肺呼吸音減低，引流液量每小時大于>200ml，連續3h，需及時匯報醫生并處理。

2.5 術后早期給予營養支持 腸內營養是經胃腸道提供代謝需要的營養物質及各種營養素的營養方式，一般在術后2～3天從十二指腸營養管或空腸營養管注入溫開水或溫生理鹽水，50ml/次總量控制在500ml以內[11]；24h如果無不良反應可注入米湯、菜湯、雞湯、魚湯、牛奶、安素等無渣的流質食物，溫度控制在38℃為宜，速度不宜過快，60～80滴/min。原則為：先增加量，再增加速度，再增加濃度，由慢到快，由少到多，且取半臥位[12]。

2.6 加強基礎護理 食管癌術后由于長期禁食，要加強口腔護理及呼吸道護理。每日用口腔護理2～4次，觀察口腔、舌苔及粘膜情況，及時發現及時處理，避免經口感染。鼓勵患者進行有效的咳嗽、深呼吸。這不僅能使深部痰液咳出，又能避免產生極高的胸內壓，有利于吻合口的愈合。鼓勵患者術后多做叩齒運動，最大限度保留咀嚼功能。頸部吻合口患者避免頸部過度牽拉，以減輕吻合口的張力。

3 小結

綜上所述，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術后并發吻合口瘺的誘因較多，重在預防，處理的關鍵是：嚴密觀察病情，加強各管道的護理、心理護理、基礎護理等各方面的護理工作，可以降低吻合口瘺的發生率，促進患者早日康復。

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