四瓣整形法治療手部虎口瘢痕攣縮

胡興泰

【摘 要】目的：探討四瓣整形法治療手部虎口瘢痕攣縮的臨床效果。方法：2016年3月-2017年1O月收治47例（73手）手部虎口瘢痕攣縮畸形患者。手術(shù)切除部分或全部瘢痕組織，松解瘢痕攣縮，自體全厚皮移植修復(fù)創(chuàng)面。條索狀瘢痕、指蹼及虎口處松解瘢痕攣縮后，用v—Y、z形皮瓣、五瓣等局部皮瓣開(kāi)大虎口、加深指蹼。結(jié)果：7只手因小指或示指指間關(guān)節(jié)瘢痕攣縮重，無(wú)法完全矯正，余手部畸形完全矯正。隨訪6～24個(gè)月，5只手因皮片攣縮，再次出現(xiàn)手瘢痕攣縮畸形。余手部功能恢復(fù)良好，皮瓣及皮片質(zhì)地軟，彈性良好。結(jié)論：四瓣整形法修復(fù)手虎口瘢痕攣縮畸形臨床效果好；為防止瘢痕攣縮重致畸形難以完全矯正，需早期手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】四瓣整形法；手部虎口；瘢痕攣縮

【中圖分類(lèi)號(hào)】R622 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06--02

機(jī)器擠壓傷、燒傷、電擊傷等原因造成的虎口瘢痕攣縮是手外科的常見(jiàn)病，不僅會(huì)造成拇指功能障礙，還影響美觀。虎口攣縮有多種治療方法，用游離第一趾蹼皮瓣對(duì)其進(jìn)行修復(fù)是較滿意的術(shù)式。臨床常見(jiàn)外傷造成虎口攣縮伴手背大面積瘢痕攣縮，此時(shí)單純應(yīng)用第一趾蹼皮瓣無(wú)法滿足臨床需要。我們將四瓣整形法應(yīng)用于修復(fù)虎口瘢痕攣縮[1]。自2017年3月-2018年1O月，對(duì)47例各種原因造成的重度虎口瘢痕攣縮患者進(jìn)行手術(shù)治療，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年1O月收治的47例虎口瘢痕攣縮患者，男22例，女25例，年齡2l～58歲，平均34.2歲；機(jī)器擠壓傷1O例，電擊傷7例，刀傷3例。臨床表現(xiàn)為虎口瘢痕攣縮，平均角度33。，拇指的對(duì)掌以及外展功能受限，有皮膚以及軟組織的缺損。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)過(guò)完善術(shù)前檢查之后，患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，首先處理虎口的瘢痕，切除瘢痕組織，松解皮下的軟組織，以拇指展開(kāi)最大的外展位以及對(duì)掌的功能確定虎口軟組織缺損的面積。在患側(cè)的手背鼻煙窩處作-S形切口，分離頭靜脈、橈動(dòng)脈及橈神經(jīng)的淺支。接著進(jìn)行供區(qū)的皮瓣設(shè)計(jì)，把三角肌的下緣終止點(diǎn)及肱骨外髁作為游離皮瓣軸線，以肱骨外髁以上lOcm作中心，前界取上臂的前正中線，后界取上臂的后正中線，皮瓣設(shè)計(jì)完畢之后，取多普勒超聲檢測(cè)橈側(cè)副動(dòng)脈的走向，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面形態(tài)、大小，做皮瓣外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜，將深筋膜與皮瓣邊緣縫合，使其相連，沿著深筋膜的深側(cè)分離皮瓣直至外側(cè)肌間隔[2]。接著做皮瓣內(nèi)側(cè)切口，切開(kāi)分離剝脫至外側(cè)肌間隔。將伴行靜脈及臂后側(cè)皮神經(jīng)的皮瓣游離，不必同時(shí)游離頭靜脈，因?yàn)槠ぐ晁鶐У陌樾徐o脈已經(jīng)足夠循環(huán)需要，游離皮瓣時(shí)要從遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向近端分離，將橈副動(dòng)脈以及靜脈連同皮瓣一同分離到血管蒂端，血管蒂約留5cm，松開(kāi)止血帶，仔細(xì)觀察皮瓣的滲血是否良好，觀察lOmin左右后系上止血帶，切斷血管蒂內(nèi)血流，將皮瓣完全游離后放置于含肝素的生理鹽水中浸泡保存。皮瓣游離之后，根據(jù)上臂切口的張力情況，若可以，則將切口無(wú)張力縫合；若張力過(guò)大，難以閉合則可以在大腿的外側(cè)取中厚皮片移植到皮瓣的供區(qū)處，用紗布加壓包扎固定。取游離皮瓣置于受區(qū)虎口，縫合固定皮瓣的一側(cè)，在顯微鏡下把橈動(dòng)脈以及橈側(cè)副動(dòng)脈進(jìn)行吻合，伴行靜脈與頭靜脈進(jìn)行吻合，臂后側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)的淺支縫合。評(píng)估皮瓣血供是否正常，若正常將皮瓣完全縫合，置引流條。術(shù)后在手掌第1、第2掌骨的遠(yuǎn)端放置弓形針3周左右，以防拇指移位[3]。對(duì)虎口進(jìn)行外固定。每天密切查看皮瓣的血運(yùn)情況。術(shù)后3周取出外固定，進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后隨訪1年，測(cè)量虎口角、兩點(diǎn)辨別距離及虎口寬度，以評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)量資料t檢驗(yàn)。以P

2 結(jié)果

4例遠(yuǎn)端皮瓣出現(xiàn)壞死，43例皮瓣成活，移植成活率為91.49%。術(shù)后隨訪12個(gè)月。術(shù)前虎口平均寬度（30.47±2.45）mm，術(shù)后平均寬度（6O.47±2.45）mm，平均增加30mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

虎口的角度、虎口寬度對(duì)拇指的活動(dòng)功能范圍起決定性作用，虎口對(duì)手的活動(dòng)，如抓、捏、握等也起關(guān)鍵作用。虎口瘢痕攣縮對(duì)手的活動(dòng)以及拇指的活動(dòng)造成了障礙，需要手術(shù)修復(fù)。傳統(tǒng)的修復(fù)方法通常采用腹部皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支筋膜皮瓣等，但是這些皮瓣外形不佳，操作也復(fù)雜[4]。四瓣整形法治療手部虎口瘢痕攣縮，并不增加手術(shù)難度，而皮瓣可修復(fù)的面積大大增加，同時(shí)可以切取躅趾腓側(cè)和第二趾脛側(cè)皮瓣，擴(kuò)大了第一趾蹼皮瓣的應(yīng)用范圍，以修復(fù)較嚴(yán)重的虎口瘢痕攣縮，尤其適用于合并手背瘢痕攣縮者；該皮瓣的質(zhì)地與虎口處皮膚相近，柔軟、不臃腫、耐磨、具備虎口區(qū)特有的蹼狀生理曲度，外形滿意；能恢復(fù)一定感覺(jué)，可避免凍傷、燙傷；供區(qū)比較隱蔽，對(duì)足部外形和功能影響較小。本組病例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)供足植皮均愈合良好，無(wú)并發(fā)癥，患者手功能未受影響。

本組病例采用上臂外側(cè)皮瓣對(duì)虎口瘢痕攣縮修復(fù)，其優(yōu)點(diǎn)，首先血管的口徑比較相近，橈動(dòng)脈以及橈側(cè)副動(dòng)脈進(jìn)行吻合，伴行靜脈與頭靜脈進(jìn)行吻合，可使吻合的難度降低，有利術(shù)后血供恢復(fù)，其次由于上臂外側(cè)皮瓣與虎口的皮膚都是屬于上肢，皮膚的顏色、質(zhì)地、彈性等十分相似，而且上臂外側(cè)皮瓣的供區(qū)隱蔽，同時(shí)也不影響供區(qū)手臂的功能8，若虎口的深部組織缺失，還可以游離一部分肱三頭肌、肱三頭肌肌腱以及骨膜對(duì)手部的肌肉、肌腱等進(jìn)行修復(fù)。應(yīng)用游離上臂外側(cè)皮瓣進(jìn)行虎口瘢痕修復(fù)，既要熟悉上臂外側(cè)皮瓣的正常解剖結(jié)構(gòu)又要對(duì)其正常的解剖變異了解，外側(cè)肌間隔常有雙支血管，若發(fā)現(xiàn)此種解剖變異，可以分別夾閉這2支血管以確定其血供方向，選取對(duì)皮瓣供血貢獻(xiàn)最大的血管作為吻合血管；在切開(kāi)上臂外側(cè)肌間隔的血管時(shí)，要注意確定在橈神經(jīng)溝中走形的橈神經(jīng)，避免損傷；游離皮瓣時(shí)需要保留較長(zhǎng)的血管蒂，在分離的時(shí)候可以沿著三角肌以及肱三頭肌的外側(cè)頭之間分離，充分顯露深部的血管，延長(zhǎng)血管蒂的長(zhǎng)度。

本組47例虎口瘢痕攣縮患者經(jīng)皮瓣修復(fù)術(shù)后，4例遠(yuǎn)端皮瓣出現(xiàn)壞死，43例皮瓣成活，成活率91.49%；術(shù)后虎口的平均寬度增加30mm，虎口的平均角度增加48。，兩點(diǎn)的平均辨別距離6mm，術(shù)后恢復(fù)良好，表明四瓣整形法修復(fù)虎口瘢痕攣縮術(shù)后外形好、功能恢復(fù)好，療效滿意，是一種較理想的方法。

參考文獻(xiàn)

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