急診科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理

王蘭

【摘 要】目的：正感染是急診科重癥監(jiān)護(hù)室（EICU）危重患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。有創(chuàng)機(jī)械通氣是急診科常用于搶救各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭不可缺少的一種治療手段，但機(jī)械通氣過程中常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是機(jī)械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。VAP是指患者接受機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，是MV過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。在重癥患者的搶救過程中由于機(jī)械通氣（MV）引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）已成為一種常見的醫(yī)院獲得性感染，發(fā)生率高達(dá)9%～40%[1]，嚴(yán)重威脅著患者的生命。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；獲得性感染

【中圖分類號(hào)】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06--02

1 影響因素

1.1 環(huán)境相關(guān)因素

ICU病房多為危重感染者，病房污染相對嚴(yán)重，細(xì)菌菌種復(fù)雜且多為耐藥菌株，，空氣消毒不當(dāng)，病人隔離不當(dāng)均可成為VAP病原菌的來源和傳播途徑。

1.2 宿主相關(guān)因素

1.2.1 病人某些基礎(chǔ)疾病，如COPD，呼吸窘迫綜合癥等。

1.2.2 年齡≥60歲的老年病人[2.3].

1.2.3 誤吸 包括手術(shù)麻醉，重置氣管插管和腸內(nèi)營養(yǎng)病人[4]。

1.3 人工氣道的建立

1.3.1 人工氣道建立，使氣管直接對外開放，氣道失去了正常情況下上呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫作用，導(dǎo)致病原體直接進(jìn)入下呼吸道引發(fā)VAP發(fā)生。

1.3.2 氣管插管導(dǎo)致鼻腔分泌物清除困難會(huì)導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道可引起VAP[3.5]。

1.3.3 呼吸機(jī)冷凝水，冷凝水中平均細(xì)菌可高達(dá)2-105cfu/ml[6].集水杯應(yīng)放置最低位并及時(shí)傾倒，避免患者持續(xù)吸入大量含菌濃度高的霧粒，引起VAP的發(fā)生。

1.4 返流誤吸 重癥患者長期臥床、胃腸蠕動(dòng)減慢使胃內(nèi)容物返流幾率大大增加，胃內(nèi)細(xì)菌隨返流食物或胃液進(jìn)入呼吸道，易引起誤吸和VAP。

2 VAP的感染因素

基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病常影響機(jī)械通氣患者，導(dǎo)致患者免疫力下降，更容易感染。如腦血管疾病、慢性阻塞性疾病、肺部感染、休克、昏迷、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾病，基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度是引起VAP的重要發(fā)病因素。

抗生素應(yīng)用患者廣泛使用抗生素后，細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，耐藥的菌株在患者呼吸道、胃腸道定植后通過各種插管，胃食管反流逆向感染等途徑進(jìn)入下呼吸道，引起感染。

人工氣道的建立氣管插管和氣管切開直接破壞呼吸道自然屏障，抑制下呼吸道纖毛系統(tǒng)，使纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失而易于感染。

機(jī)械通氣的使用呼吸機(jī)濕化器冷凝水流入下呼吸道是VAP的致病因素之一，另外呼吸機(jī)環(huán)路將機(jī)械通氣患者的下呼吸道與外界空氣相連，相對的密閉性和潮濕的環(huán)境使定植的細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道，從而導(dǎo)致VAP。

院內(nèi)交叉感染醫(yī)護(hù)人員缺乏防范意識(shí)，吸痰是沒有嚴(yán)格無菌操作，發(fā)生交叉感染，在ICU患者中，25%的VAP是由于交叉感染所致。

VAP的預(yù)防及護(hù)理

2.1 做好口腔護(hù)理口腔護(hù)理是減少VAP發(fā)生的重要措施。每天至少兩次，根據(jù)口腔PH值選用清洗液，必須在氣囊與氣管壁密封的前提下進(jìn)行，對長時(shí)間機(jī)械通氣者，應(yīng)每周常規(guī)進(jìn)行口腔內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。

2.2 預(yù)防誤吸給予患者半臥位，床頭抬高30～45度，鼻飼時(shí)調(diào)整進(jìn)食速度與量，避免返流，防止誤吸，吸痰時(shí)盡量清楚氣囊上方分泌物。

2.3 嚴(yán)格洗手醫(yī)務(wù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄球菌的定植，若不洗手就接觸別一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP，而嚴(yán)格、正確的洗手可以明顯減少約20-30%的院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。

2.4 氣道管理

2.4.1 氣道濕化 人工氣道建立以后，氣道自身濕化作用明顯降低甚至消失，肺部感染概率增加，所以要加強(qiáng)氣道濕化，霧化吸入。

2.4.2 氣囊管理 目前臨床所用的氣囊多采用高容量低壓氣囊[9]，放氣前要吸凈呼吸道分泌物，沖氣適宜，氣囊壓力最多不超過25cmH2O（1cm=0.098KPa），沖氣程度以氣囊有彈性為度，一般8-10ML。

2.4.3 適時(shí)吸痰 高巖等[10]建議，放棄定時(shí)吸痰的操作規(guī)程，以必要時(shí)吸痰為指征，在呼吸機(jī)高壓報(bào)警，有痰鳴音，氧飽和度低，病人嗆咳時(shí)給予適時(shí)吸痰，，減少對病人的刺激，避免頻繁吸痰增加感染機(jī)會(huì)。吸痰方法正確，在保持患者氣囊充盈的情況下，及時(shí)吸引口，鼻腔分泌物，先吸氣管內(nèi)后吸口鼻腔，避免污染，吸痰在無負(fù)壓下輕輕插入，壓力不超過25mmHg。

2.5 體位 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，9%-70%的機(jī)械通氣患者胃內(nèi)定植菌可通過胃內(nèi)容物返流誤吸入氣道，促使VAP的發(fā)生。取半臥位可防止胃內(nèi)容物返流誤吸。改良式變換體位方法：左側(cè)30-45℃，半臥，右側(cè)30-45℃ ，左右側(cè)抬高床頭30℃。

2.6 口腔護(hù)理 有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP發(fā)生的重要途徑之一，口腔護(hù)理每日至少2次，以防止口腔內(nèi)細(xì)菌下移而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[11]。定期對口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（每周1次），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的口腔護(hù)理液及局部用藥。

2.7 合理應(yīng)用抗生素 感染患者應(yīng)每日留痰做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以供醫(yī)生掌握病原菌及藥物敏感的動(dòng)態(tài)變化，便于及時(shí)調(diào)整抗生素，有效控制感染[12]。

VAP是ICU應(yīng)用呼吸機(jī)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率高，病死率高，治療難度大，為減少VAP的發(fā)生，在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，避免各種誘因，以減少和避免VAP發(fā)生。

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