危險性消化道出血的急診臨床診斷與臨床思維

許科英

【摘 要】上消化道出血是臨床造成患者死亡的一個重要誘因，尤其是在出血累及到大血管或者是患者另外并發(fā)有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全的問題，致死率會更高。對急性消化道出血患者應(yīng)盡早對其病情做出評估。本文主要就對面對危險性消化道出血患者的急診臨床診斷流程、臨床思維進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】危險性消化道出血；急診；臨床診斷；臨床思維

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）08--01

危險性上消化道出血是指在短于24h內(nèi)的時間里由于大量出血而造成血流動力學(xué)紊亂及器官功能障礙的出血。我們多見的危險性上消化道出血大部分情況下都是累及到較大血管的出血，像是侵蝕大血管的惡性腫瘤出血、消化性潰瘍出血等等。另外若患者伴隨有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病癥，由于重要臟器功能不全，因此更無法耐受出血，死亡率顯著增高。

1 臨床表現(xiàn)分析

危險性上消化道出血會在短時間內(nèi)造成循環(huán)衰竭、繼發(fā)臟器損害，臨床表現(xiàn)主要有：①大量的黑便和嘔血：該表現(xiàn)屬于是特征性表現(xiàn)，嘔血為暗紅色、鮮紅色伴血塊；糞便為暗紅或是鮮紅色；②失血性周圍循環(huán)衰竭：當(dāng)出血量超過400ml后，有頭暈、乏力、出汗、心悸等癥狀；超過700ml后，除上述癥狀更為顯著外，還有肢體冷感、皮膚蒼白等并發(fā)；超過1000ml后，會隨之有休克、煩躁不安或者是意識障礙等；③發(fā)熱：對于大量、中量出血者，會有持續(xù)數(shù)天的發(fā)熱表現(xiàn)；④血常規(guī)變化：早期階段血紅蛋白、血細(xì)胞比容與紅細(xì)胞或無變化，但基于組織液滲入到血管當(dāng)中或者是通過輸液補(bǔ)充血容量，這三個指標(biāo)參數(shù)值會有所降低[1]。

2 危險性消化道出血的急診診斷流程與思維

2.1 開展緊急評估 ①意識喪失、呼吸停止、無法觸及大動脈者，即刻做心肺復(fù)蘇；②呼吸、心跳尚存者，先進(jìn)行意識判斷，昏迷患者采取呼吸道保護(hù)舉措；③對患者氣道通暢與否進(jìn)行評估；④評估患者呼吸、節(jié)律的正常與否，及時采取機(jī)械通氣、氣管插管等支持舉措；⑤評估患者的脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間，從而估計失血量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時，應(yīng)予以液體復(fù)蘇。

2.2 緊急處置 通過評估對高度懷疑危險性消化道初學(xué)患者，采取吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道的常規(guī)處理方法。注意對高齡患者、并發(fā)有嚴(yán)重臟器疾病者、肝硬化患者，控制液體，做限制性液體復(fù)蘇[2]。要求患者絕對臥床。

2.3 再次評估 綜合評估患者的既往病史、全面查體結(jié)果及實(shí)驗室檢查結(jié)果，做出對患者疾病嚴(yán)重程度、是否存在活動性出血、出血預(yù)后的判斷。

2.3.1 既往病史 尤其應(yīng)注意患者存在：消化道疾病及消化道出血史、服用會誘發(fā)消化道出血的藥物。

2.3.2 查體 主要包括其血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部查體、直腸指診和慢性肝病體征。

2.3.3 實(shí)驗室及影像學(xué)檢查 指標(biāo)內(nèi)容有血常規(guī)、血型、肝功能、腎臟功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、腹部超聲、胸片。

2.4 用藥治療 聯(lián)合采用生長抑素+PPI治療方法。生長抑素的使用為：250ug/h持續(xù)泵入；PPIs為40mg靜脈應(yīng)用/12h。

2.5 止血舉措

2.5.1 氣囊壓迫止血 該方法屬于是過渡性療法，有利于為下面的內(nèi)鏡、介入或者是手術(shù)治療爭取更多的時間。氣囊壓迫止血時，結(jié)合以患者病情每8～24h放氣1次，拔管時機(jī)確定在血止后的24h。

2.5.2 急診內(nèi)鏡與治療 內(nèi)鏡聯(lián)合以藥物的治療方法，是對消化道出血治療的一種常用手段，內(nèi)鏡檢查一般是在出血后的24h～48h進(jìn)行。大多數(shù)血管性消化道出血均可經(jīng)由內(nèi)鏡診斷、止血，具體的像是套扎、微波治療、鈦夾等[3]。內(nèi)鏡檢查結(jié)果呈陰性者，可采用小腸鏡檢查、血管造影等手段。

2.5.3 介入療法 對那些大量出血者、考慮是下消化道出血者、不能采取內(nèi)鏡止血措施的患者，可進(jìn)行介入檢查，診斷的同時做止血治療。具體方法是：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或者是胰十二指腸動脈血管造影，結(jié)合以病變處，經(jīng)由血管導(dǎo)管滴注血管加壓素/甲腎上腺素進(jìn)行治療，或者是選用明膠海綿栓塞。

2.5.4 手術(shù)治療 對無法控制出血、出血停止但24h內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，可選擇外科手術(shù)治療，降低再出血率。

2.6 最終評估 x疾病穩(wěn)定、出血得到控制者，轉(zhuǎn)到?？撇》浚蝗杂谢顒有猿鲅?，繼續(xù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療；嚴(yán)重出血者收入ICU監(jiān)護(hù)治療。

3 結(jié)語

對危險性消化道初學(xué)患者，應(yīng)結(jié)合以其臨床病理、生理學(xué)變化做出診斷和治療，盡早做出正確的判斷與臨床決策，對提高患者預(yù)后意義重大。

參考文獻(xiàn)

胡佳辰.危險性消化道出血的急診臨床診治與臨床思維[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2017，37（5）：467-471.

許芳，吳海珍.危險性分級護(hù)理對急性上消化道出血患者情緒及BRS積分的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（3）：363-366.

涂家紅，張明清，趙斌等.危險性急性上消化道出血141例臨床診治分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（5）：518-523.