環狀混合痔選擇性痔上粘膜吻合術（TST）的優勢及手術技巧探討

陳仁龍　張廷　鄧萬均　朱勇

【摘 要】目的：對于環狀混合痔采取選擇性痔上粘膜吻合術進行治療，分析其手術價值及技巧。方法：本研究在2016年12月至2018年12月這個時間段中選取80例出現環狀混合痔的患者，根據這些患者手術方式的不同分為兩組即對照組和研究組，對照組進行常規的痔環切術，研究組則進行環狀混合痔選擇性痔上粘膜吻合術（TST），對兩組手術時長短、出血量、術后疼痛以及并發癥。結果：研究組手術時間以及出血量都比對照組的短，疼痛輕、且研究組所出現的并發癥也比對照組的少，進行統計學分析，P<0..05。結論：對于存在環狀混合痔進行治療可以進行選擇性痔上粘膜吻合術治療，其治療效果更好，患者更易接受，可以進行臨床推廣應用。

【關鍵詞】環狀混合痔；選擇性痔上粘膜吻合術

【中圖分類號】R65 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）08--02

環狀混合痔屬于肛腸科疾病，在治療上存在一定的難度，患有該疾病的患者生活質量會受到疾病的嚴重影響。以往大都會采用常規的痔外剝內扎分段切除，由于需切除痔核較多，往往也會存在較多的術后并發癥，近期及遠期效果不夠理想。隨著臨床醫療技術不斷提升，選擇性痔上粘膜吻合術逐漸得到廣泛應用[1]，有效提高治療效果，存在的術后并發癥比較少，但是該手術方法在手術過程中需要一定的手術技巧才能確保其療效。本研究特針對環狀混合痔選擇性痔上粘膜吻合術展開分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在2016年12月至2018年12月這個時間段中選取80例出現環狀混合痔的患者，根據這些患者手術方式的不同分為兩組即對照組和研究組。對照組中男性患者和女性患者的例數分別為23例和17例，年齡范圍為25歲至75歲，年齡中值為（40.2±1.6）歲；研究組中男性患者和女性患者的例數分別為24例和16例，年齡范圍為23歲至72歲，年齡中值為（41.3±1.4）歲。將兩組一般資料對比，不具有明顯差異。

1.2 方法 對照組：對患者做好術前腸道準備及會陰部消毒，采用常規的痔核分段外剝內扎術，必要時加皮瓣下游離減壓皮條引流術，選擇患者腰麻、膀胱截石位，進行常規消毒，手指擴肛，在肛管中緩緩塞入準備好的紗布，有縫線的一端對著外面，將其輕輕旋轉后將紗布慢慢拉出，痔核和脫垂的直腸粘膜會脫出肛門外，觀察擬切除痔核情況，多選擇母痔區及部分子痔區分別行“v”型切口剝離外痔至齒線上約0.5cm-0.8cm不等后提前內痔部分在其基底部鉗夾，鉗下貫穿縫合結扎固定，鉗上剪出痔核，每兩切口間保留約1cm皮橋及黏膜辦，若保留皮橋腫脹明顯可行皮橋下靜脈叢剝離后置入引流條引流，術后給于凡士林紗條保護切口，無菌紗布包扎固定。

研究組：進行選擇性痔上粘膜吻合術，對患者仍做好腸道準備以及會陰部消毒，選擇腰麻、膀胱截石位，進行常規消毒，手指擴肛；充分暴露痔核及脫出直腸黏膜，并根據痔核的數目以及大小進行肛門鏡的選擇，先分別用皮鉗在3、7、11點處提取肛緣皮膚牽引，觀察擬切除痔核齒線位置，并在其齒線上約0.5cm處用配制0.1%亞甲藍液行黏膜下注射一小皮丘定位，再將適合肛門鏡置入肛內，將肛門鏡旋轉，讓切除的痔上粘膜處于開環式窗口內；肛門鏡縫合固定于肛周，將內筒拔除，在齒線上約3-4cm處縫合引線進行牽引，在黏膜下層進行縫合，避免對肌層造成傷害，吻合器的尾翼逆時針旋開，完全松開吻合器頭部和本體后，在擴肛器中插入吻合器頭部，收緊縫合線打結，縫線從吻合器本體側孔導出，進行持續牽引，順時針扭緊吻合器尾翼讓指示窗內指示針進入擊發范圍后停留約30秒，若為已婚女性需行陰道指診確認陰道后壁安全，打開保險，擊發吻合器并固定約30秒后逆時針松開尾翼，退出吻合器觀察吻合口情況，若有出血點需行出血點縫合結扎，如無出血點則需常規縫合結扎“貓耳朵”，退出肛門鏡觀察混合痔切除情況，有外痔殘留部分可選擇電刀行“v”型切口剝離外痔至齒線下約0.5cm處鉗夾，鉗下結扎或縫合結扎，若有殘留部分混合痔處理方式同前，切口仍然用凡士林紗條保護，無菌紗布包扎固定。

1.3 觀察指標[2] 本研究觀察指標為兩組患者手術時長、術中出血量和并發癥。

1.4 統計學方法 在對得到的數據進行醫學統計軟件SPSS 17.0的統計，用 %對計數數據進行表示，并用檢測；計量數據以（）表示，t檢測，若取得數值P<0.05，則表明數據間存在顯著差異，具備統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組手術時長以及術中出血量 研究組手術時長、術中出血量分別為（49.5±19.7）min、（6.2±8.5）ml，對照組手術時長、術中出血量分別為（58.6±14.8）min、（15.2±9.5）ml，進行比較，研究組手術時長、術中出血量都比對照組的少，統計學分析差異明顯，詳細數據見下表1。

2.2 對比兩組術后并發癥發生情況 研究組出現0例術后出血，2例尿潴留，0例肛門狹窄，0例肛緣水腫；并發癥例數為2例，占組數比8%；對照組出現3例術后出血，出現3例尿潴留，2例肛門狹窄，12例伴有術后肛緣水腫；并發癥例數為20例，占組數比50%，進行比較，研究組出現并發癥的例數明顯少于對照組，具有統計學差異。=9.067，p=0.021。

3 討論

在人群中，痔瘡發病率很高，其和人們的生活節奏具有一定的聯系，患者會出現便血、脫出、墜痛等臨床癥狀，在臨床中對于比較嚴重的混合痔通常對手術方法比較重視。特別環狀混合痔治療方法比較重要，其直接影響到患者的手術效果以及術后狀況。選擇性痔上粘膜吻合術屬于一類比較安全、有效的手術方法。研究表明，大多數的環狀混合痔都是外痔部分環形已脫出，而內痔部分還沒有環狀內痔的形成[3]，TST是在PPH基礎痔治療上進行的一次革新，對于非病變粘膜組織還可以起到有效保護的作用，相比于其他常規的治療手術，選擇性痔上粘膜吻合術在近期及遠期效果更好，更貼近生理需求；并且手術操作相對簡便，患者的術后創傷小恢復比較快.

本研究針對我院所收治的環狀混合痔患者進行選擇性痔上粘膜吻合術治療，取得良好的治療效果，患者術后出現的并發癥比較少。該手術主要是通過對痔核的數量以及大小進行確定，確定切除范圍，保留周圍組織，具有精確性、安全性。在研究過程中分析探討一些手術技巧：一是怎樣選擇需切除的痔核，多選擇內痔區病變突出點作為擬切除區；二是怎樣確保縫合位置正好在齒線上約3-4cm左右，術中我采用了亞甲藍液注射定位方式避免了因肛門鏡遮擋對齒線定位不準確的擔憂，能確保術中縫合部位與齒線距離；三是怎樣讓病變組織準確進入肛門鏡窗口內，術中我在擴肛后選擇在擬切除部位用皮鉗鉗夾定位及置入肛門鏡時牽拉方式，這樣放置肛門鏡時窗口位置有了參照點；同樣避免肛門鏡放置后因位置調整帶來對黏膜及皮膚的損傷，同時因皮鉗向外牽引力量可讓齒線盡量遠離肛門鏡窗口，可避免縫合及切割吻合時對齒線的損傷；四是怎樣確保縫合在黏膜下層進行，術中采用“飄縫”方式進行縫合，可避免縫合時損傷漿肌層；五是怎樣減少術中出血，術中在擊發吻合器之前特意停留30秒利用吻合器進行一次壓迫止血；六是怎樣對吻合口出血時處理，術中采用“8”字縫合結扎并選擇在吻合口0.5cm內外進針，確保止血一次縫合能止血；七是怎樣能讓吻合時外痔部分能充分上提；術中我采用在順時針未完全扭緊吻合器尾翼時剪除固定肛門鏡的縫合線，保證了在吻合器對組織收緊時更多病變組織進入肛門鏡窗口內，也防止旋緊時對直腸黏膜的牽拉而出血；八是怎樣對殘留痔核處理，術中采用電刀行“柳葉型”切口進行剝離外痔或剝離外痔至齒線下約0.5cm處提起內痔行內痔基底部縫合結扎，用電刀減少術中術后出血可能，切口細小而稍長能有利于術后引流及切口愈合。無論進行什么方式的手術，手術之前的腸道準備及手術風險評估準備都十分重要，研究組該手術是采用TST肛腸吻合器等醫療器械進行的，因此產品的選擇在手術治療效果中也同樣具有一定的聯系。

參考文獻

劉揚，劉青，楊潤清，等.PPH聯合外剝內扎術及皮橋整形術治療重度環狀混合痔的臨床療效觀察[J].中國普通外科雜志，2015，24（02）：297-299.

張新紅.PPH術與外剝內扎術治療環狀混合痔的臨床療效及安全性比較[J].河北醫學，2014，20（07）：1148-1150.

李俊，李亞玲，聞永，岳朝馳.不同術式治療環狀混合痔的臨床療效觀察及其成本效果分析[J].世界科學技術-中醫藥現代化，2014，16（04）：762-768.