縮減約束方案對(duì)預(yù)防ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的效果研究

沈曉芳

【摘 要】目的：縮減約束方案對(duì)預(yù)防ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管（unplannedextubation，UEX）的效果研究。方法：我院ICU于2018.1月-2018.12月間實(shí)施縮減約束方案，采用電腦隨機(jī)法選擇該時(shí)間段內(nèi)ICU收治的71例住院患者，納入觀察組；與實(shí)施前（2017.1月-2017.12月間）ICU收治的73例患者（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比，對(duì)照組采用常規(guī)身體約束護(hù)理流程，評(píng)價(jià)兩組患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率、身體約束用時(shí)、ICU住院時(shí)間。結(jié)果：觀察組患者身體約束率26例（36.62%），低于對(duì)照組41例（56.16%），P<0.05；觀察組患者UEX發(fā)生率1例（1.41%），低于對(duì)照組9例（12.33%），P<0.05；觀察組患者皮膚損傷率3例（4.23%），低于對(duì)照組12例（16.44%），P<0.05。觀察組患者身體約束用時(shí)（30.12±9.28）h，低于對(duì)照組（47.29±10.77）h，P<0.05；觀察組患者ICU住院時(shí)間（6.39±1.24）d，低于對(duì)照組（9.82±2.11）d，，P<0.05。結(jié)論：ICU科室采用縮減約束方案可有效降低患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率、身體約束用時(shí)、ICU住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】約束；ICU；氣管插管；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06-0-01

氣管插管技術(shù)多運(yùn)用在需要心肺復(fù)蘇、無(wú)法正常通氣、呼吸道狹窄、誤吸、合并呼吸功能障礙的重癥患者搶救過(guò)程中，指利用特制氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)口腔、鼻腔、聲門(mén)置入氣管內(nèi)，為正常通氣創(chuàng)造條件[1-2]。非計(jì)劃性拔管是氣管插管后常見(jiàn)的并發(fā)癥類(lèi)型，包括2種情況，1種是指醫(yī)生未下達(dá)拔管醫(yī)囑、未達(dá)到拔管指征情況下患者自行拔除管道；另1種情況指醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫落[3]。有研究顯示UEX多發(fā)生在夜間[4]，是ICU科室常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，一旦發(fā)生會(huì)增加患者基礎(chǔ)治療費(fèi)用，影響患者病情治療進(jìn)展，增加患者主觀痛苦感受，因此為ICU患者提供預(yù)防性護(hù)理干預(yù)十分重要。研究納入我科于2017.1月-2018.12月間收治的144例患者，分析縮減約束方案實(shí)施效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU于2018.1月-2018.12月間收治的71例住院患者，納入觀察組，包括男性41例、女性30例，年齡范圍在25-70歲，平均為（48.9±6.0）歲，疾病類(lèi)型：呼吸衰竭22例、腦出血18例、重癥肺炎15例、感染性休克16例。實(shí)施前（2017.1月-2017.12月間）ICU收治的73例患者，納入對(duì)照組，包括男性43例、女性30例，年齡范圍在23-71歲，平均為（49.5±6.2）歲，疾病類(lèi)型：呼吸衰竭23例、腦出血16例、重癥肺炎13例、感染性休克21例。兩組患者一般資料結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

入組標(biāo)準(zhǔn)：研究獲得患者家屬同意；均接受氣管插管治療；約束前患者皮膚完整，無(wú)其它合并癥[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除皮膚病患者；排除骨折患者；排除精神異?；颊撸慌懦型舅劳龌颊?；排除氣管插管后行氣管切開(kāi)的患者。

1.2 方法

觀察組：⑴科室領(lǐng)導(dǎo)者與骨干醫(yī)護(hù)人員共同開(kāi)會(huì)，結(jié)合科室過(guò)往發(fā)生過(guò)的UEX事件，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，共同分析UEX事件風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)可能與護(hù)理操作、管路數(shù)量、合作程度、患者心理等因素有關(guān)；結(jié)合科室鎮(zhèn)靜評(píng)分、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查、疼痛評(píng)分、肌力分級(jí)；加拿大 Hurlock-Chorostecki 等研制的約束決策輪等制定縮減約束方案[6]，活動(dòng)目標(biāo)是降低科室UEX事件發(fā)生率。⑵縮減約束方案包括4種情況，1，無(wú)需約束：患者意識(shí)狀態(tài)清醒、可配合護(hù)理操作、對(duì)置管目的表示認(rèn)同、心理狀態(tài)趨于平靜、鎮(zhèn)靜評(píng)分≤-4分；肌力≤2級(jí)。2，選擇替代措施：煩躁?duì)顟B(tài)、存在焦慮緊張情緒、定向力存在障礙、主訴機(jī)體疼痛、肌力>2級(jí)、機(jī)體攜帶導(dǎo)管數(shù)量≥2條的患者。3，預(yù)防性約束：RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分為-3～0分；肌力>2級(jí)；4，完全約束：合并強(qiáng)烈憤怒、恐懼、焦慮情緒的患者、對(duì)治療及護(hù)理操作極度不配合、肌力>2級(jí)；管路數(shù)量≥2條的患者[7]。⑶實(shí)施：患者入科后醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者按照縮減約束方案進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)生下達(dá)臨時(shí)約束醫(yī)囑，護(hù)士立即通知患者與家屬，取得其諒解，解釋約束實(shí)施目的、告知約束可能造成的損傷，家屬簽署知情同意書(shū)后實(shí)施約束操作。對(duì)于采用身體約束的患者，護(hù)士需加強(qiáng)巡視次數(shù)，安撫其不良情緒。⑷約束操作2h后觀察患者約束帶松緊度、檢查約束處皮膚表現(xiàn)，觀察是否出現(xiàn)損傷，評(píng)估患者機(jī)體攜帶導(dǎo)管使用與固定情況，早期發(fā)現(xiàn)皮膚損傷情況。一旦出現(xiàn)肢體水腫表現(xiàn)，及時(shí)抬高患肢，對(duì)于皮膚破損情況，需采用水膠體敷料透明貼外貼處理，使用紗布覆蓋保護(hù)受損皮膚，每日交接班時(shí)重點(diǎn)交接管道固定情況、皮膚情況，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[8]。⑸每次交接班時(shí)均需對(duì)患者重新進(jìn)行縮減約束方案評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否需要繼續(xù)約束；確定解除約束時(shí)機(jī)?；颊哌M(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)前也需重新評(píng)估，了解患者管道固定情況、患者意識(shí)狀態(tài)、情緒狀態(tài)等，對(duì)于必要情況下可采取預(yù)防性約束；科室定期開(kāi)放家屬探視，探視前后可根據(jù)需求解除其身體約束。工作期間護(hù)士認(rèn)真完成《患者身體約束評(píng)估及使用記錄表》，每班交接。

對(duì)照組：常規(guī)約束，約束期間做好皮膚護(hù)理、病情觀察、導(dǎo)管固定護(hù)理等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估兩組患者身體約束、UEX發(fā)生率、皮膚損傷情況

觀察組患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率均低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表1。

3 討論

身體約束的目的指利用物理方法、其它材料、工具等附加在患者身體上，使患者無(wú)法自由活動(dòng)；因ICU科室環(huán)境特殊、患者住院期間治療設(shè)備較多，因此身體約束作為一種輔助性安全措施在ICU科室運(yùn)用率相對(duì)較高，但約束性措施在運(yùn)用過(guò)程中可能對(duì)患者機(jī)體造成損傷，產(chǎn)生負(fù)性效果，且目前臨床尚未確定統(tǒng)一約束標(biāo)準(zhǔn)；因此為保障身體約束的合理性，實(shí)際運(yùn)用前實(shí)施評(píng)估，判斷是否需使用身體約束具有重要意義[9]。

文章研究結(jié)果表明觀察組患者身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷率、身體約束用時(shí)、ICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組，P<0.05；分析原因發(fā)現(xiàn)，通過(guò)制定縮減約束方案制度，可幫助醫(yī)護(hù)人員明確判斷患者是否具有使用身體約束的必要性，對(duì)于有身體約束需求的患者，及時(shí)解釋?zhuān)尲覍俸炗喼橥鈺?shū)，取得其理解。縮減約束方案中的各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)為機(jī)體身體約束提供了多種可行性高、簡(jiǎn)單方便的量化指標(biāo)，幫助護(hù)士正確選擇約束及替代措施，較大程度上降低身體約束率。護(hù)士通過(guò)評(píng)估患者UEX發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)科室患者中高危風(fēng)險(xiǎn)患者，重點(diǎn)護(hù)理。實(shí)施縮減約束方案后，護(hù)士對(duì)于有必要行身體約束的患者正確選擇約束方法，約束期間加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，正確挑選約束帶，調(diào)整約束松緊度，及時(shí)觀察約束部位皮膚表現(xiàn)，重視交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可降低皮膚損傷率。

綜上所述，ICU科室采用縮減約束方案可有效降低患者身體約束率、UEX發(fā)生率，預(yù)防皮膚損傷、縮短身體約束用時(shí)、ICU住院時(shí)間。

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