關于葡萄膜炎的那些事！

趙潺 梁安怡 張美芬

A君今年24歲，大學剛畢業，早上起來出現左眼眼睛紅痛、流淚，伴視力下降。A君趕到醫院后，被醫生告知得了左眼急性前葡萄膜炎。葡萄膜炎是個什么鬼？眼睛里長了葡萄還發炎了？A君表示很困惑，除了焦慮以外，腦子里飄著一萬個問號。

別著急，請聽協和眼科葡萄膜炎專家給您一一解答，看完這些問題，估計A君對自己所得的疾病會有比較多的了解。

一、葡萄膜是什么？——眼睛里面有個葡萄？

雖然眼睛和葡萄都是圓的，但是誰也不會無緣無故把眼睛和葡萄聯系到一起。眼球壁分三層，中間的一層膜富含血管和素色，呈紫黑色外觀，有點類似于紫葡萄的顏色，因此稱為葡萄膜。葡萄膜從前到后分三部分，最前面就是大家熟悉的虹膜，中間是睫狀體，后面是脈絡膜（紫黑色的部分）。

二、什么是葡萄膜炎？

顧名思義，葡萄膜炎就是葡萄膜發炎了，但這只是狹義的葡萄膜炎的定義。那么什么是炎癥？炎癥是人體組織對各種外來或內源的損傷的一種血管反應，是人體組織對損傷的一種保護反應。參與炎癥的主要成分是血管和炎癥細胞，主要的作用是清除引起損傷的外源性物質（如細菌）和已經損傷的組織。炎癥反應會有明顯的局部血管擴張，引起炎癥部位組織的紅腫熱痛。炎癥就像局部著火了（和中醫的上火的概念有一定的相似性），一般不會只限定在某一特定組織，有時候隨著火勢的蔓延會累及其他周圍組織。所以葡萄膜炎發炎通常會累及周圍的組織，尤其是脈絡膜內層的視網膜。有時候炎癥的始發部位在視網膜，也累及到它外邊的脈絡膜。因此廣義上的葡萄膜炎包括了累及葡萄膜炎、視網膜和/或玻璃體的炎癥。

三、得了葡萄膜炎，眼睛會有什么癥狀呢？

葡萄膜炎常見的眼部癥狀包括：

眼痛：以鈍痛為主，說不出具體的痛點，只覺隱隱作痛，甚至會帶著半邊頭痛。部分病人在遇光時眼痛不適可能會加重，表現為畏光。

眼紅：像兔眼一樣，有的病人可能會以為自己得了“紅眼病”，但紅眼病通常會伴有黏液膿性分泌物（像眼屎糊住眼睛一樣），而葡萄膜炎的眼紅比較“干凈”，也不會傳染給周圍的人，大可放心～

眼前漂浮物：也就是平時說的“飛蚊”，眼前感覺有灰黑色的不規則小黑影在漂浮，隨著眼睛轉動黑點也飄動，位置不固定。

閃光感：眼前時而閃現一道亮光，像看到了閃電或者閃爍的燈光一樣。

視力下降：會有不同程度的視物模糊，近視的病人可能會有度數的增加。

視物變形：在看窗框、桌邊等直線時會覺得變彎或者不連續。

四、葡萄膜炎分哪幾種類型？

葡萄膜炎是一個總的概念，分為不同的類型。

根據位置，分為前、中間、后、全葡萄膜炎，全葡萄膜炎顧名思義就是前中后部的葡萄膜都發炎了。前葡萄膜最常見，中間葡萄膜炎則最少見。

根據病因，分為感染性、非感染性、藥物相關葡萄膜炎和偽裝綜合征（詳見問題5）。

根據發病特點，分為急性、慢性和復發性葡萄膜炎。很容易理解，急性就是起病突然、持續時間較短（通常3個月內自然恢復）；慢性就是逐漸發病，炎癥拖拖拉拉總是斷不了尾，停藥后不到3個月葡萄膜炎又會復發；而復發性指的是葡萄膜炎雖然反復發作，但是停藥的情況下兩次發作間隔能超過3個月，也就是發作得不那么頻繁。

五、為什么會得葡萄膜炎？

這個問題恐怕會讓您略感失望了……引起葡萄膜炎的病因多種多樣，可是并不是所有葡萄膜炎都能找得到病因，據統計，甚至有大約一半的葡萄膜炎查不出病因，也就是大夫也無法確定您為什么會犯葡萄膜炎。但是簡單來說，目前已知病因的葡萄膜炎可分為以下4種：

感染性：也就是細菌、病毒、真菌、寄生蟲等微生物進到眼睛里引起的炎癥。例如眼睛受傷了或者手術后，細菌或者真菌通過傷口進入眼內繁殖和破壞，導致的細菌或真菌性眼內炎。結核分支桿菌除了在肺部，還可能會跑到眼睛里，導致結核性葡萄膜炎。寄生蟲如寵物身上的弓形蟲或者弓蛔蟲也能爬到眼睛里導致葡萄膜炎（養貓養狗的鏟屎官要小心了～）

非感染性：主要是身體的免疫系統出問題導致的。（免疫系統是什么？我媽也說我從小身體不好免疫力太低了，要增強免疫力是吧？）其實不然。我們體內的免疫系統就像是小區里的保安隊，時刻巡視，把不屬于本小區的陌生人趕走以保障安全。免疫系統也是一樣，把不屬于自身的入侵者（例如細菌、病毒等）識別出來并趕出體外，或者直接在體內消滅掉。但是部分葡萄膜炎病人的免疫系統“眼神”不太好，經常會認錯人，把屬于自身的器官或組織誤認為是外來入侵者而對其進行不同程度的攻擊和損壞，葡萄膜就是這么一個可憐的攻擊對象，因此導致了葡萄膜炎。所以說葡萄膜炎并不是免疫力低的表現，反而是體內免疫系統功能異常過強導致的，這也就是為什么嚴重的葡萄膜炎需要用到免疫抑制劑的治療。

藥物（疫苗）相關：有的藥物或者疫苗會導致葡萄膜炎。例如抗結核藥利福布汀、降眼壓藥蘇為坦、卡介苗等。

偽裝綜合征：（這個病怎么有一種諜戰片的既視感？）其實是有一些病例如眼內淋巴瘤、黑色素瘤、眼內轉移癌等惡性腫瘤并不是葡萄膜炎，但是它們導致的眼部癥狀跟葡萄膜炎非常類似，臨床上會當作葡萄膜炎來診治。但由于它們只是“偽裝”成葡萄膜炎迷惑我們，因此針對葡萄膜炎的各種反復治療效果不佳。

六、得了葡萄膜炎該怎么治療？

葡萄膜炎的治療主要可以分為針對病因的治療和輔助治療兩類，其中最重要的是針對病因的治療。針對病因首先就要明確病因。根據病因的不同，葡萄膜炎主要分為感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎兩大類。病毒、細菌、真菌、結核菌、梅毒螺旋體、寄生蟲等都是感染性葡萄膜炎的致病病原，其首選治療就是針對這些病原的特異性抗感染治療。對于非感染性葡萄膜炎，雖然具體的發病機制不是特別的了解，但它們最終基本都是通過針對自身的免疫反應和炎癥導致的，一般采用免疫抑制和抗炎治療。免疫抑制藥物主要包括局部和全身應用糖皮質激素，也就是大家常說的激素，以及環孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、麥考酚酸酯等免疫抑制劑。更新的還有針對某些特殊分子的生物制劑，比如對抗腫瘤壞死因子制劑等等。葡萄膜炎開始治療前必須區分是感染性和還是非感染葡萄膜炎，否則可能會加重病情甚至危及生命。

針對病因的治療也是根據疾病累及范圍、嚴重程度、藥物的可及性、患者的個體因素（基礎疾病、對藥物治療反應的差異、對藥物副作用的耐受情況等）、醫生的個人經驗、患者的依從性、治療的經濟負擔等不同情況因人而異。需要專科醫生在綜合以上各方面信息的基礎上給予相對最為合理的治療方案（或者說是目前條件下最為合理的治療方案），可以是多種藥物的組合或序貫治療，也可以是單一藥物。事實上，制定一個好的治療方案并非易事，需要主治醫生全面細致地了解患者病情、具有豐富的知識儲備和實際臨床經驗、還要充分考慮患者的個體因素甚至醫療以外的社會學因素。此外，由于疾病本身是一個動態變化的過程，醫生還需要隨著疾病的變化實時調整治療方案，給患者提供全病程的、高度個體化的精細醫療服務。

除了針對病因治療以外，我們還需要給患者一些輔助措施，其主要目的是為了預防或治療藥物的副作用。少數輔助藥物也可增強主要藥物的療效。這些輔助措施包括生活方式調整和藥物治療。需要強調的是生活方式的調整同樣不能忽略，比如長期口服糖皮質激素的患者需要戒煙戒酒、適度接受光照以及適當運動、需要盡量保暖以及在流感流行期自我保護以預防感冒，等等。藥物則包括口服鈣片和維生素D，口服胃黏膜保護劑防治消化性潰瘍等等。

此外，葡萄膜炎的治療還需要患者的積極配合。我常用背患者過河來比喻醫療過程中的醫患關系。如果普通的單向病程的疾病，醫生通常只需要背患者1次就可以，多數葡萄膜炎的醫生卻需要背負患者好多年，度過重重坎坷。在這個過程中，患者的配合極為重要，是醫患雙方一起成功度過劫難的最重要因素之一。

總之，葡萄膜炎的治療我們無法給出統一的治療方案。需要由經驗豐富的專科醫生在綜合多種因素基礎上給予個性化的相對最為合理治療方案并根據病情變化實時動態調整，并適當給予輔助用藥。最后需要強調的是患者的配合也是至關重要的，一個成功的治療案例是醫生和病人一起努力的結果。

七、如何預防葡萄膜炎的復發？

由于多數葡萄膜炎患者表現為復發性病程，因此防止復發是患者比較關注的問題。這當然也是葡萄膜炎醫生關注的問題，所謂大醫治未病，防病于未病是最好不過。

個人覺得預防一種疾病的復發可以從以下幾個方面去考慮。如果疾病在發作前具有一些特征，而我們又能有手段監測這些特征，就可以在發病前提前治療干預以預防發作。所謂山雨欲來風滿樓，風來了，山雨就不遠了，就該收衣服了。可惜的是，目前我們對多數葡萄膜炎疾病的認識還不夠深入，還沒有能夠預測復發的有效監測手段。當然，某些特殊的葡萄膜炎類型有望在不遠的將來用一些影像學的方法預測復發。比如用OCT監測脈絡膜的厚度就有可能可以用于預測原田小柳病的復發。

盡量避免一些誘發疾病復發的因素也可以在一定程度上預防復發。勞累、感冒、情緒異常、酗酒等因素可能會引起某些葡萄膜炎的復發，應該盡量避免這些問題。飲食也是很多患者有顧慮的因素，比如門診經常有患者問我牛羊肉、海鮮、辛辣食物、油膩食物等是否會引起葡萄膜炎復發。目前對于多數葡萄膜炎，我們并沒有數據表明飲食和葡萄膜炎復發有特別明顯的關聯。但是對于某些特殊的病人，可能自己會發現某些飲食會導致葡萄膜炎復發，那就應該自己在生活中盡量避免。

規范的接受治療和隨診是減少復發最為關鍵的因素。急性發作的時候規范的治療可以大大減少復發的概率，這點應該是葡萄膜炎專科醫師的共識。比如前葡萄膜炎患者急性發作控制后較長時間的應用低濃度的糖皮質激素滴眼液，甚至經常復發的患者長期口服甲氨蝶呤，都是很明確可以減少復發次數，也就是達到預防復發的目的。

綜合以上內容，目前由于缺乏對疾病發病機制非常深入的了解，提前監測疾病復發的手段還是很有限的。但是盡量避免誘發疾病復發的因素，以及在發作的時候接受規范的治療和隨診，是可以減少復發的。