老年性黃斑變性：一本不得不算的“失明賬”

陳有信 原銘貞

許多老年人看東西模糊，總以為自己是“老花”，希望通過配鏡解決問題。殊不知，許多眼病都會引起視力下降，比如在老年人中比較常見的年齡相關(guān)性黃斑變性，也稱為老年性黃斑變性。老年性黃斑變性，這種在西方被認(rèn)為是主要致盲原因的眼病，在我國廣大公眾的認(rèn)知卻非常有限。而隨著社會人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年性黃斑變性的問題日益凸顯。因此，提升全社會公眾以及醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生管理者對老年性黃斑變性的認(rèn)知，提高該病對個體和社會的影響的認(rèn)識已經(jīng)刻不容緩也是廣大眼科醫(yī)師的心愿。

因此，本文將著力向大眾介紹黃斑的相關(guān)知識，即黃斑的功能，老年性黃斑變性的特點(diǎn)、診斷及治療。

一、黃斑的功能

我是誰？

我叫黃斑，因?yàn)槲殷w內(nèi)含有很多葉黃素，長得像塊兒“黃色的斑塊”，所以取名為黃斑。人們常把我比作“眼底的心臟”，因?yàn)槲沂敲恳粋€人視力最敏銳的地方！我和視神經(jīng)盤是鄰居，也是好工作搭檔，我倆雖然負(fù)責(zé)不同的工作，但是我們的主要宗旨都是幫助人們看清整個世界。除了我和視神經(jīng)盤之外，圖中像樹枝一樣的線條就是人們眼底的血管。那么我在眼底負(fù)責(zé)什么工作呢？簡單來說就是負(fù)責(zé)人們的光覺、色覺、形覺，也就是幫助人們看清一切亮的事物、識別事物的立體感、辨別各種事物的顏色。所以說如果我越健康，說明這個人的視力就越好。

我很重要，但我很脆弱！

雖然我日夜工作，為人們帶來光明，但我卻十分脆弱，常常會生病，如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性、黃斑囊樣水腫、黃斑裂孔、黃斑前膜等，可見我的病種繁多。同時，我生病的原因也多種多樣，如遺傳因素、高齡、環(huán)境因素、不均衡飲食（如缺乏胡蘿卜素）、吸煙、飲酒、慢性的光損傷、慢性病（如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、心血管疾病、肥胖病等）等。此外，一旦我生病了，人們的視力就會發(fā)生明顯的變化，如色覺異常、中央?yún)^(qū)視物模糊、中央視野暗點(diǎn)遮擋、視物變形、視物扭曲、顏色發(fā)暗等，并且這些癥狀常常是不可恢復(fù)的，因此人們常把我的病變稱之為“眼癌”。

二、老年性黃斑變性的特點(diǎn)

老年性黃斑變性，顧名思義，就是隨著年齡的增長，黃斑變性的發(fā)病率越來越高，病情越來越嚴(yán)重。老年性黃斑變性是一種能夠?qū)е轮行囊暳适У募膊。行囊暳κ悄鲆恍爸币暬顒印彼仨毜模夏晷渣S斑變性又是一種嚴(yán)重影響視力的退行性眼底疾病，不但會引起眼部的疼痛，尤其引起的中心視力的急劇下降會嚴(yán)重影響我們的日常生活，最終可導(dǎo)致失明。老年性黃斑變性是引起50歲及以上人群重度視力喪失的主要原因之一，也是全球成年人致盲的首要疾病之一。世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告表明，老年性黃斑變性致盲者約占全球盲人的8.7%，每年約有50萬人因?yàn)槔夏晷渣S斑變性而致盲。

老年性黃斑變性的分類

老年性黃斑變性分為干性和濕性兩種。老年性黃斑變性的患病率將逐年增高，隨之而帶來的公共衛(wèi)生問題不能忽視。

什么是干性老年性黃斑變性？

當(dāng)受累眼黃斑區(qū)感光細(xì)胞慢慢被破壞，中心視力逐漸地模糊時，干性老年性黃斑變性便發(fā)生了。隨著干性老年性黃斑變性的惡化，您視野的中心會出現(xiàn)一個模糊的暗點(diǎn)，隨著時間的推移黃斑功能逐漸下降，受累眼中心視力也會逐漸喪失。干性老年性黃斑變性最常見的癥狀是輕微視物模糊，您可能有面部辨認(rèn)困難，閱讀或做其它事情需要更多的光線。干性老年性黃斑變性通常累及雙眼，但也有一眼視力下降而另一眼似乎沒受累。玻璃膜疣是干性老年性黃斑變性早期最常見的體征之一。玻璃膜疣是位于視網(wǎng)膜下的黃色沉積物，通常見于60歲以上的人。可以通過全面的散瞳眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣。

干性老年性黃斑變性可分三期，可發(fā)生于單眼或雙眼

1. 早期干性老年性黃斑變性：早期老年性黃斑變性患者可見數(shù)個小的或幾個中等大小的玻璃膜疣。此期無癥狀和視力喪失。

2. 中期干性老年性黃斑變性：中期老年性黃斑變性患者可見許多中等大小或一個或多個的大玻璃膜疣。一些人可在視野中心出現(xiàn)模糊暗點(diǎn)，導(dǎo)致閱讀或做事務(wù)需要更多的光線。

3. 晚期干性老年性黃斑變性：晚期干性老年性黃斑變性患者除了玻璃膜疣，還有視網(wǎng)膜中心區(qū)感光細(xì)胞和支持組織的破壞，這種破壞導(dǎo)致模糊暗點(diǎn)變得更大更暗，使您喪失更多的中心視力，您可能有閱讀和辨認(rèn)面部的困難。

如果干性老年性黃斑變性僅影響到您的一只眼睛的視力，您可能注意不到明顯的變化，因另一眼視物較好，您仍可駕駛、閱讀及認(rèn)清細(xì)節(jié)；只有老年性黃斑變性累及雙眼時您才會注意到視力的變化。如果您有視物模糊，您應(yīng)去眼科進(jìn)行全面的散瞳眼底檢查。

在晚期干性老年性黃斑變性，玻璃膜疣能引起視力喪失嗎？

單獨(dú)玻璃膜疣通常不引起視力喪失。其實(shí)科學(xué)家們至今尚不清楚玻璃膜疣和老年性黃斑變性之間的聯(lián)系，但已經(jīng)明確，玻璃膜疣在大小和數(shù)量上的增加能增加晚期干性老年性黃斑變性或者濕性老年性黃斑變性的危險性，進(jìn)而引起嚴(yán)重的視力喪失。

什么是濕性老年性黃斑變性？

濕性老年性黃斑變性也被稱為新生血管性或滲出性老年黃斑變性，脈絡(luò)膜新生的異常血管增生并穿過視網(wǎng)膜色素上皮。由于新生血管較脆弱，易破裂出血或血液成分漏出，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫，并引起視物變形或形成盲點(diǎn)，進(jìn)而視力明顯下降，所以濕性老年性黃斑變性是一種嚴(yán)重影響視力、日常生活及活動的疾病。隨著濕性老年性黃斑變性的發(fā)展，中心視力迅速喪失，患者可在2-3個月內(nèi)失明，濕性老年性黃斑變性可以說是一種晚期的老年性黃斑變性，嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過干性老年性黃斑變性。

濕性老年性黃斑變性有哪些主要癥狀？

濕性老年性黃斑變性的早期癥狀是視物扭曲變形，進(jìn)展期視力下降，看到的物體模糊不清；視野整體色彩不鮮明，對比度下降；看到物體的中部變暗或中心暗點(diǎn)，如果您的視力有這種或其它情況的改變，應(yīng)立即到眼科就診，您需要進(jìn)行徹底詳細(xì)的眼科檢查。

濕性老年性黃斑變性到底有多嚴(yán)重？

濕性老年性黃斑變性多引起嚴(yán)重的視力障礙，占老年性黃斑變性引起嚴(yán)重視力損害的90%。濕性老年性黃斑變性患者的視力下降、視物變形及中心暗點(diǎn)等癥狀嚴(yán)重影響日常的生活能力，如行走、做飯、做家務(wù)、打電話及購物等。濕性老年黃斑變性病情發(fā)展迅速、致盲率高，為患者和社會帶來了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國外一項(xiàng)研究顯示：濕性老年性黃斑變性的疾病負(fù)擔(dān)甚至大于艾滋病及癌癥。

干性老年性黃斑變性和濕性老年性黃斑變性哪個更常見？

干性老年性黃斑變性更常見。所有中期和晚期老年性黃斑變性中干性老年性黃斑變性超過85%。然而，在晚期老年性黃斑變性，其中約三分之二是濕性老年性黃斑變性，而幾乎所有視力喪失來自于晚期老年性黃斑變性，所以濕性老年性黃斑變性比干性老年性黃斑變性導(dǎo)致更多的視力喪失。

干性老年性黃斑變性能發(fā)展成濕性老年性黃斑變性嗎？

是的。所有患者患濕性老年性黃斑變性之前都先有干性老年性黃斑變性。干性老年性黃斑變性可以發(fā)展而引起視力喪失且不轉(zhuǎn)變成濕性老年性黃斑變性。當(dāng)然，干性老年黃斑變性也能突然變?yōu)闈裥岳夏晷渣S斑變性，甚至在早期老年性黃斑變性時。目前尚無法知道干性老年黃斑變性是否或何時轉(zhuǎn)變成濕性老年性黃斑變性。

哪些人更容易患老年性黃斑變性？

年齡相關(guān)性黃斑變性多發(fā)生于50歲以上中老年人群，其危險性隨年齡增加而增加。女性患病的危險性高于男性；吸煙者較非吸煙者發(fā)生老年性黃斑變性的危險增加數(shù)倍；研究表明肥胖與早中期老年性黃斑變性進(jìn)展到晚期老年性黃斑變性二者相關(guān)；與非洲裔美國人相比，白人更易因患老年性黃斑變性而喪失視力；有老年性黃斑變性家族史的人群有更高的患病的危險性。

三、老年性黃斑變性的診斷

老年性黃斑變性可否自我檢查？

由于干性老年性黃斑變性最常見的癥狀為輕度視力模糊，患者很難在早期通過自行檢查發(fā)現(xiàn)病情，建議中老年朋友每年進(jìn)行一次眼底檢查，對于早期發(fā)現(xiàn)干性老年性黃斑變性并及時監(jiān)測其進(jìn)展有很大幫助。

對于濕性老年性黃斑變性，老年朋友可通過阿姆斯勒（Amsler）表在家進(jìn)行快速自查，這個表由黑白方格組成，看起來像一個棋盤，方格中間有個黑點(diǎn)。自我檢測的方法：

1. 戴上眼鏡（老花鏡或近視眼鏡），在光線充足的條件下，把表格放在距離臉部30-40厘米的地方。

2. 遮住一只眼睛。

3. 另外一只未遮的眼睛注視著中心點(diǎn)。

4. 注意直線條是否彎曲、模糊或者變暗。

5. 重復(fù)檢測另一只眼。

6. 屈光不正時，可配帶花鏡進(jìn)行檢查。

如果發(fā)現(xiàn)有直線彎曲，就應(yīng)立即去眼科醫(yī)院進(jìn)一步檢查，包括一些特殊檢查，如OCT或眼底造影等檢查，從而發(fā)現(xiàn)其早期病變，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

濕性老年性黃斑變性需要做哪些檢查？

醫(yī)生會根據(jù)患者的情況，做散瞳并進(jìn)行眼底檢查，同時酌情安排ETDRS表、眼底數(shù)字照相、光相干斷層掃描（OCT）檢查、熒光素血管造影檢查（FFA檢查）及吲哚菁綠血管造影檢查（ICGA檢查）等。

什么是ETDRS視力表？

ETDRS表又叫糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究視力表，通過ETDRS視力表檢查黃斑部的視功能，是臨床研究標(biāo)準(zhǔn)視敏度的檢測工具，是國際通用的檢測眼底黃斑功能的標(biāo)準(zhǔn)臨床研究視力表。國內(nèi)普遍使用的視力表也可以使用。

OCT是最便捷和準(zhǔn)確的眼底檢查手段，是濕性老年性黃斑變性確診的重要方法

濕性老年性黃斑變性最有優(yōu)勢的檢查是OCT檢查，它是一種無創(chuàng)的檢查方法，可以了解黃斑各組織層次的情況，例如濕性老年性黃斑變性的黃斑區(qū)的水腫、出血、隆起，甚至異常血管進(jìn)入，色素上皮脫離等。這個檢查簡單易行，可以提高診斷的準(zhǔn)確性，同時患者不受到任何刺激，也不受全身情況的影響。

由濕性老年性黃斑變性引起的視網(wǎng)膜內(nèi)滲出積液，以及由積液導(dǎo)致的視網(wǎng)膜與其他組織分離等情況，OCT檢查具有獨(dú)特優(yōu)勢。此外，新生血管也很容易顯影。因此OCT檢查是濕性老年性黃斑變性診斷，治療及隨訪的常規(guī)檢查。

濕性老年性黃斑變性的眼底造影檢查包括什么？

眼底血管造影檢查包括熒光素眼底血管造影（FFA）檢查和吲哚菁綠眼底血管造影（ICGA）檢查。眼底血管造影檢查可以更進(jìn)一步了解視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的循環(huán)狀況，對于疾病的診斷、治療及判斷預(yù)后有重要的意義。

FFA檢查：向靜脈注入熒光造影劑后，通過眼底照相了解眼底血管的異常情況，如：血管新生及滲出血液等的準(zhǔn)確位置。

ICGA檢查：是熒光素血管造影的輔助手段，可以提供給我們更深層次的組織的一些異常改變，較熒光素血管造影可更高效地對多層結(jié)構(gòu)和病變進(jìn)行成像。也可幫助排除“息肉狀脈絡(luò)膜血管病變”。

眼底造影檢查有哪些注意事項(xiàng)？

眼底造影檢查的注意事項(xiàng)包括：FFA檢查要排除熒光素過敏史；ICGA檢查要排除碘過敏史；記錄目前的用藥情況及血壓；心腦血管疾病史的患者慎用；腎臟病史的患者慎用。