中性粒細胞百分比及紅細胞體積分布寬度與進展性卒中的相關性研究

彭 俊， 胡樂樂， 鄧秀梅， 毛詩賢

缺血性卒中發病72 h內神經功能缺損程度進行性加重或雖經治療病情仍惡化，稱為進展性缺血性腦梗死(progressive ischemic stroke，PIS)，也稱進展性卒中，約占全部腦梗死的30%[1]，其致死率及致殘率較非進展性缺血性腦梗死患者明顯增高，屬于難治性腦血管病[2]，其早期診斷困難，因此很容易產生醫療糾紛，所以近年來受到廣泛關注，有研究表明中性粒細胞百分比、紅細胞分布寬度在進展性卒中顯著升高。本研究旨在探討中性粒細胞百分比、紅細胞分布寬度與進展性卒中的相關性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料選擇2018年1月-2018年12月在貴州醫科大學附屬醫院神經內科住院的急性腦梗死患者121例，均符合2010年中華醫學會神經病學分會發布的急性缺血性腦卒中診治指南標準[3]；所有患者均是首次發病，起病6 h～24 h入院；表現為局灶性神經功能缺失；均經頭部CT或MRI掃描證實。根據臨床表現分為進展組39例和完全卒中組82例。

1.1.1 進展組的納入標準 達到以下兩個標準之一均定義為進展性腦梗死：(1)通過對患者入院前的病史詳細詢問，對于發病6 h后出現的病情明顯持續加重計為進展性卒中；(2)入院后7 d以內任何兩次連續的神經功能評估，NIHSS評分增加3分且持續時間>24 h計為進展性卒中。

1.1.2 排除標準 (1)起病24 h后入院的患者；(2)合并腦出血的患者；(3)入院時有嚴重的意識障礙或存在嚴重合并癥而不能配合神經功能評定的患者；(4)心源性腦栓塞的患者；(5)伴有心血管病(包括心房顫動“深靜脈血栓形成”、急性心肌梗死等)的患者；(6)既往腦梗死病史；(7)入院時合并急慢性感染、風濕及免疫系統疾病者；(8)合并腫瘤、外傷的患者；(9)合并血液系統疾病、嚴重肝、腎、呼吸系統疾病等的患者。

1.1.3 分組根據以上標準 選取進展性卒中組患者39例,其中男26例，女13例，平均年齡為 (68.85±12.49)歲；82例完全卒中組，其中男54例，女28例，平均年齡為(64.79±11.27)歲。

1.2 一般資料收集 詳細記錄患者的年齡、性別、入院時血壓水平及卒中危險因素，包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、非瓣膜性房顫等。所有患者于入院次日清晨空腹抽取靜脈血完成血液學指標檢測，并詳細記錄總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸、中性粒細胞百分比、紅細胞分布寬度等。由一個臨床經驗豐富的團隊為患者提供急性卒中管理，由一名對患者臨床資料不知情且經過規范化培訓的醫師完成美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)的評估。

2 結 果

2.1 進展性卒中組與非進展性卒中組患者的臨床資料比較 單因素分析結果表明，進展性卒中和非進展性卒中患者間血清胱抑素、纖維蛋白原、中性粒細胞百分比、紅細胞分布寬度和入院NIHSS評分存在具有統計學意義的差異(P<0.05)；進展性卒中患者血清胱抑素、纖維蛋白原、中性粒細胞百分比、紅細胞分布寬度水平及入院NIHSS評分均明顯高于非進展性卒中患者(見表1)。

以表1中P<0.05的變量為自變量，進展性卒中為應變量行多因素Logistic回歸分析。結果顯示中性粒細胞百分比、紅細胞分布寬度是進展性卒中的獨立危險因素(見表2)。

表1 進展性卒中和非進展性卒中患者臨床資料比較分析

表2 進展性卒中影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

進展性卒中在神經科比較常見，可導致嚴重的神經功能缺損，其發病機制普遍認為與血流動力學因素、炎癥、血栓擴大、易損斑塊破裂及側支循環有關[4]。目前對于中性粒細胞百分比及紅細胞體積分布寬度與進展性卒中的相關性研究國內外報道較少，本研究納入121例急性缺血性腦卒中患者，其中有39例發展為進展性卒中，占所有缺血性卒中的32.2%。單因素分析顯示，進展性卒中組中性粒細胞百分比及紅細胞體積分布寬度的比例高于非進展性卒中組；多因素Logistic回歸分析表明，中性粒細胞百分比及紅細胞體積分布寬度是進展性卒中的預測因素。

相關研究顯示炎性反應在缺血性事件的發生發展中起重要作用,與其發展和預后密切相關[5～7],局部炎性反應可造成腦梗死區的壞死，局部細胞介質和細胞黏附因子的增多可導致更多的炎性細胞到達梗死區，而聚集的炎性細胞通過損傷缺血半暗帶造成腦梗死的進一步加重[8～10]，急性腦梗死發生后，中性粒細胞先到達缺血區，通過釋放蛋白水解酶、氧自由基、血管活性因子，引起血管內皮細胞損傷，導致血管收縮,直接破壞腦細胞,使神經元缺血、低氧加重、壞死，進而導致血腦屏障的破壞而加重腦水腫[6，11，12],中性粒細胞可通過以下機制促進腦缺血的進一步損傷：(1)中性粒細胞通過釋放小分子物質參與中性粒細胞胞外殺菌網絡(NET)的行成、釋放蛋白酶及與血小板的相互作用等促進血栓形成[13，14]，從而加重腦組織缺血、缺氧，加重腦損傷[15]；(2)中性粒細胞被激活后產生活性氧(ROS)，可以促進各類酶和蛋白的釋放，其釋放的炎性因子與活性氧自由基誘發氧化應激反應，并通過增強單核細胞浸潤可對血管內皮細胞產生破壞[16]；(3)在自殺式胞外殺菌網絡形成的過程中，中性粒細胞激活補體并釋放細胞內容物，如DNA，這種抗菌防御機制也包括中性粒細胞彈性蛋白酶的釋放，該蛋白酶可以增加血管通透性[17～19]；(4)中性粒細胞釋放促炎調節因子導致炎癥和損傷的瀑布級聯反應，加重組織損傷[20]。

紅細胞分布寬度反映紅細胞異型性，與紅細胞成熟與凋亡密切相關，相關研究表明紅細胞分布寬度與靜脈血栓形成[21]、腦卒中[22]等相關,Vaya[23]研究發現RDW的增高可以增加卒中的發生風險，其病理生理機制尚不明確,考慮與炎癥、氧化應激有關。炎性反應貫穿于動脈粥樣斑塊的形成、進展、破裂及血栓形成的整個過程,RDW反映。

機體炎性反應狀態，同時，RDW增高提示紅細胞體積異質性高，預示其穩定性差，壽命短，容易被破壞。紅細胞破壞后釋放的殘余物被巨噬細胞氧化和吞噬，紅細胞膜中的膽固醇隨后沉積并助于粥樣斑塊的生長[24]。現已有研究證實RDW與動脈粥樣硬化相關。Wen研究發現[25]高血壓患者RDW增高與頸動脈粥樣硬化的發生相關。張明華等[26]研究顯示，RDW升高是2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。同時紅細胞分布寬度水平的增高與頸動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性密切相關[27～29]，能反映一種潛在的炎性反應狀態。炎癥反應會削弱鐵代謝、減少促紅細胞生成素的產生、降低骨髓紅系干細胞對促紅細胞生成素刺激的敏感性，促進紅細胞凋亡，使不成熟的紅細胞進入循環，導致無效增生及異質性增加從而使RDW升高[30～33]。紅細胞分布寬度升高伴隨血紅蛋白攜氧量減少，紅細胞變形能力降低，促進紅細胞凝集，從而導致血流速度減慢，引起微循環的血流灌注不足甚至導致血管閉塞[34]。

中性粒細胞百分比及紅細胞分布寬度是一個便捷、價廉的臨床預測指標，對入院中性粒細胞百分比及紅細胞分布寬度水平偏高的急性腦梗死患者早期采取積極干預措施,可能對患者預后有明顯改善。然而,本研究為單中心研究，樣本量較少，未對研究對象的上述生化指標進行動態觀察。 且所有入組患者未進行溶栓治療等，尚需進一步行多中心前瞻性研究來進一步驗證中性粒細胞百分比及紅細胞分布寬度水平與進展性卒中的相關性。