腎損傷患者151例臨床分析

程偉 占鵬程 虞學助 沈黎明 姚吉 楊金校 朱肖鋒 吳群 趙永久李建華 王乙水 葉福增 王鈞鈞

腎臟是腹膜后實質器官，血運豐富，在車禍、建筑事故或診療操作中易造成損傷。據統計，腎損傷發生率居泌尿系損傷的第2位，占所有創傷的1%～5%[1]。由于腎損傷的保守治療效果不明確，而手術修補有難度，因此治療方式的選擇和手術時機的把握十分重要。筆者對本院近10年來收治的151例腎損傷患者的診斷、治療及并發癥情況作一分析，以期為臨床提供參考，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料及診斷 2007年1月至2017年1月本院收治的151例腎損傷患者中，男113例，女38例；年齡 11～80（45.5±14.5）歲；職業：農民工 71 例，工人 51例，學生12例；損傷側別：左腎67例，右腎71例，雙腎13例；病因：開放性損傷4例，閉合性損傷140例，醫源性損傷7例；受傷原因：高處墜落44例（其中14例發生在建筑工地），跌倒撞傷38例，車禍傷33例（其中電瓶車摩托車事故19例），打架斗毆25例，墜物砸傷4例，醫源性損傷7例（腎穿刺活檢術后1例、體外沖擊波碎石術后1例、經皮腎鏡碎石取石術后3例，腎部分切除術后2例）；Sargent腎損傷分級：Ⅰ級87例，Ⅱ級21例，Ⅲ級30例，Ⅳ級11例，Ⅴ級2例，見表1。伴合并傷38例（25.2%，以皮膚軟組織、骨折、肝脾、顱腦損傷為主），其中1種合并傷7例，2種合并傷22例，3種及以上合并傷9例。所有患者行B超檢查，確診128例，檢出率84.8%。121例患者行CT檢查[其中82例行CT尿路造影（CTU）]，CT診斷符合率為98.3%，見表1。

表1 不同腎損傷原因患者的Sargent腎損傷分級情況[例（%）]

1.2 治療與結果 本組108例Ⅰ～Ⅱ級腎損傷患者均予保守治療，1～2個月痊愈，無并發癥。30例Ⅲ級腎損傷患者中，除1例刀刺傷患者因活動性出血而行血管造影栓塞外，其余均予保守治療，3個月痊愈，僅2例局部瘢痕形成。11例Ⅳ級腎損傷患者中，予腎切除3例、腎修補1例、選擇性腎動脈栓塞治療6例、腎周置管引流1例，6～8個月痊愈，其中3例局部瘢痕形成、2例腎組織萎縮。2例Ⅴ級腎損傷患者均予腎切除。

140例閉合性腎損傷患者中，予腎切除3例、腎周置管引流6例，閉合傷腎切除率為2.1%（3/140）。4例開放性腎損傷患者中，予腎切除2例、腎修補2例，開放傷腎切除率為50.0%（2/4）。7例醫源性腎損傷患者中，予腎動脈栓塞治療5例、腎周置管引流2例。

1.3 并發癥情況 近期并發癥以感染為主，發生率為6.0%（9/151，包括腎周血腫感染6例、裂傷腎組織感染3例），臨床表現為傷后7～10d高熱、腰部疼痛加劇，B超檢查示局部腎組織回聲減低，超聲造影檢查呈低增強區；予膿腫切開/穿刺引流4例、抗感染藥物治療5例。遲發性出血發生率為4.0%（6/151），多發生在入院后第2～3周，予血管栓塞治療3例、延遲腎切除1例（本例患者為多發腎結石伴嚴重血尿）。83例患者隨訪至出院，遠期并發癥主要有腎局部瘢痕組織形成5例（6.0%）、腎萎縮3例（3.6%）、假性尿囊腫2例（2.4%）、輸尿管狹窄伴腎積水1例（1.2%）。

2 討論

腎損傷以男性多發，往往因車禍、建筑事故等造成[2]。本研究統計發現，近10年來交通出行便捷、娛樂健身普及，女性、老年人及學生腎損傷也時有發生；損傷原因為中高空墜落的腎損傷患者中，近1/4發生在工地；損傷原因為車禍傷的腎損傷患者，近一半由摩托車和電瓶車造成。這與城鎮化建設速度加快、建筑交通安全意識淡薄有關。隨著醫療技術的發展以及對腎臟疾病的認識水平不斷提升，臨床上對腎臟進行診療操作的機會越來越多，醫源性腎損傷明顯增加[3-5]。因腎穿刺、擴張、腎部分切除術等診療操作引發的組織創傷符合Ⅲ～Ⅳ級腎損傷特征，有必要將它們納入腎損傷分級管理的范疇。

盡早明確診斷、及時制定有效的治療方案是處理腎損傷的關鍵，而影像學檢查和傷情分級評估是重要技術手段。影像學檢查能快速發現腎損傷程度及范圍，其中B超檢查方便、無創，可從不同平面觀察臟器細微變化，有助于傷情分型。由于靜脈尿路造影檢查耗時、費力、假陰性率高，已不作為腎損傷的常規檢查手段。螺旋CT平掃檢查具有無創、分辨率高的優點，能快速判斷腎實質損傷程度、劃定尿外滲和血腫范圍，且能發現肝脾等其他臟器損傷，是影像學檢查的首選方法。與平掃相比，CT增強掃描被認為是腎損傷影像學檢查的金標準[6]。多數集合系統損傷不在首次CT檢查時發現，為避免漏診，對于可疑尿外滲或腎周大血腫患者，仍可以通過CT延遲掃描或追加增強掃描對集合系統情況作二次評估[7]。傷情評估是分級的依據。1996年美國創傷外科協會制定的Sargent腎損傷分級，目前被多數三級醫院采用[8]。本組7例腎損傷患者在首次B超/CT檢查時被評估為Ⅱ級閉合傷，48～72h后經CT/CTU復診被修正為Ⅲ～Ⅳ級閉合傷。筆者認為，借助B超和CT/CTU的聯合動態影像學檢查對腎損傷進行分級會更精準，觀察內容更全面，影像資料前后對比更便捷。

損傷分級管理的目標是確保患者的安全和療效[9]。一般認為，Ⅰ～Ⅲ級腎損傷患者的生命體征平穩，多能通過臥床、止血、抗感染等保守治療獲得痊愈；而Ⅳ～Ⅴ級腎損傷患者往往合并血管活動性出血和集合系統損傷，對生命體征不穩定的患者一般需要外科手術干預，但考慮到組織修補難度和繼發出血風險，此類探查術中腎切除率極高，如何實現“保命又保腎”是個難題。隨著介入放射學的發展，經導管動脈栓塞作為一種新方法用于臨床，它是通過插管動脈造影發現問題血管后選擇相應栓塞劑完成封堵治療，以快速徹底止血，在保證生命安全的同時，最大程度地保留正常腎組織。對于血流動力學穩定的Ⅲ～Ⅳ級的腎損傷患者，甚至是部分V級患者，均能通過介入栓塞達到有效止血目的，該血管內技術大大提升了中重度腎損傷患者保守治療的安全性[10]。繼發出血是腎臟微創術后最常見的并發癥，0.5%～3.0%的嚴重出血患者需要急診干預，此時血管栓塞治療是最佳選擇。本院自開展血管介入治療以來，無因外科診療操作引發的腎損傷出血被迫腎切除的病例。腎損傷人群中，老年人基礎疾病較多，腎臟代償能力差；兒童病情變化快，組織再生能力強；介入栓塞手段應該是這兩類人群保腎方案中的優先選擇。腎損傷并發癥多樣，對傷者遠期生活質量的影響大。有文獻報道腎損傷并發癥發生率為3%～33%；伴有尿外滲和失活分離的腎組織時，并發癥發生率可達10%～50%[8]。多數并發癥在腎損傷后1個月內出現，如遲發性出血、腎周膿腫、尿性囊腫、尿漏和腎積水等；遠期并發癥有高血壓、動靜脈瘺形成等。本組患者未觀察到很多并發癥，可能與Ⅳ～Ⅴ級腎損傷患者及被隨訪患者較少、隨訪年限較短有關。

綜上所述，造成腎損傷的原因主要有高處墜落、跌倒撞傷和車禍傷，學生腎損傷和醫源性腎損傷逐年增多；Ⅰ～Ⅲ級、閉合性腎損傷較為多見。隨著影像技術的發展和分級管理水平的提升，使得腎損傷保守治療日趨普及，介入栓塞技術為腎損傷快速止血提供了較好的選擇，極大降低了創傷腎切除率。