機器人輔助技術與普通腹腔鏡手術行根治性膀胱切除術的效果比較

黃新冕 鄭瑋 王帥 祁小龍 張琦 劉鋒 張大宏

膀胱癌發病率在全球所有惡性腫瘤中排第11位，在男性惡性腫瘤中排第7位[1]。2015年我國膀胱癌發病率為80.5‰，死亡率為32.9‰，其中男性患者的發病率和死亡率分別為62.1‰和25.1‰[2]。開放膀胱癌根治性切除術及盆腔淋巴結清掃是肌層浸潤型膀胱癌的傳統標準治療方式，但開放膀胱癌根治性切除術后并發癥發生率往往較高。隨著微創技術的發展，腹腔鏡和機器人輔助的腹腔鏡手術逐漸成為泌尿外科醫生治療膀胱癌的主流選擇。相較于普通腹腔鏡手術，機器人輔助技術的優點如下：三維圖像、圖像可放大、機械臂靈活、操作方式符合人體工學[3]。目前研究多集中于機器人輔助技術與開放手術的臨床效果比較[4-8]，本文對機器人輔助技術與普通腹腔鏡手術行膀胱癌根治性切除術的效果進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年1月至2017年12月本院初診為膀胱癌且接受腹腔鏡膀胱癌根治性切除術（laparoscopic radical cystectomy，LRC）或機器人輔助膀胱癌根治性切除術（robot assisted radical cystectomy，RARC）的159例患者臨床資料，其中LRC組84例，RARC組75例；兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、腹部或盆部手術史、新輔助化療史、尿流改道方式、病理類型、T分期等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 觀測指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血比例、術中輸血量、術后進食時間、住院時間及并發癥發生率等指標。

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析時，連續變量采用線性回歸檢驗，分類變量采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 與LRC組比較，RARC組手術時間較長（P＜0.05），術后并發癥發生率較高（P＜0.05）；兩組患者術中出血量、術中輸血比例、術中輸血量、術后進食時間、住院時間等比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表 2。

2.2 多因素分析結果 考慮到患者的個人史、既往史及術后病理結果對統計學結果存在影響，故調整了兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、手術史、新輔助化療史、病理類型、T分期、尿流改道方式等因素后，對各項結果進行回歸分析。結果發現僅手術時間差異有統計學意義（OR=42.96，95%CI：19.03～66.88，P＜0.05），相較于LRC，RARC組手術時間更長。

3 討論

開放膀胱癌根治性切除術是治療膀胱癌的金標準術式，但存在并發癥較多的問題。隨著微創技術的發展，腹腔鏡于機器人輔助技術被更多用于膀胱癌根治術中。有文獻報道，手術患者術前基本特征，如年齡、BMI、新輔助化療等，可能與術后并發癥發生風險有關[9]。Johnson等[10]認為根治性膀胱全切除術患者的術前營養狀況可能與術后并發癥有關。Reyes等[11]認為BMI是發生感染相關并發癥的危險因素。Kouba等[12]發現接受根治性膀胱全切除術及回腸膀胱術的患者中，肥胖患者發生吻合口相關并發癥的比例較高。Shabsigh等[13]認為手術患者的性別、年齡、既往手術史、尿道改流方式等可能與術后并發癥的發生有關。盡管具體機制尚未明確，但以上因素對手術患者圍術期結果及術后并發癥發生率的影響是存在的。因此，筆者結合相關文獻的結果及臨床實際情況，調整了不同手術方式組患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、手術史、新輔助化療史、病理類型、T分期、尿流改道方式等干擾因素。

本研究結果發現，RARC組患者手術時間明顯長于LRC組，這與Teishima等[8]研究結果不同。相比于腹腔鏡手術，機器人輔助技術需要完成機器人設備的入塢對接、切除完成后機器人設備的脫離與出塢等過程，因此會延長手術時間。考慮到臨床實際手術過程，機器人輔助手術的常規準備時間約55min，且術中多為全腔鏡下行尿流改道，因此實際手術時間可能短于腹腔鏡手術，但需要更詳細的統計。此外，兩組患者術后進食時間比較差異無統計學意義，與Teishima等[8]研究結果一致。然而，Abraham等[14]研究表明RARC組患者術后進食時間明顯短于LRC組，同時認為機器人輔助技術有助于術者牽引出較少的回腸段，從而避免腸管的干燥和蠕動減弱。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 2種術式效果比較的單因素分析結果

Kim等[15]研究發現兩組患者術中輸血比例差異無統計學意義。Khan等[16]報道RARC組患者術中輸血比例明顯低于LRC組。Abraham等[14]研究發現RARC組患者術中出血量、術中輸血比例均低于LRC組。考慮到機器人輔助技術具有的光學放大功能、三維立體視野、高自由活動度的機器臂末端等技術優勢和操作便利，外科醫生在進行機器人手術時可以更大程度地避免解剖結構的破壞[17]。因此，在患者基本情況無統計學差異的前提下，理論上RARC組在術中出血量、術中輸血比例、術中輸血量等方面均應優于LRC組。但本研究結果發現，兩組患者術中出血量、術中輸血比例、術中輸血量等指標比較，差異均無統計學意義。考慮原因是主刀醫生具有豐富的腹腔鏡手術經驗，對盆腔解剖結構相當了解，而在早期使用機器人輔助技術行根治性膀胱切除術時，臨床醫生對機器人手術的經驗相對不足。

Khan等[18]認為兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義。Khan等[16]研究表明，RARC組患者術后并發癥發生率明顯低于LRC組。本研究單因素分析結果顯示，LRC組術后并發癥發生率明顯低于RARC組；而多因素分析結果顯示，兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義。分析原因，可能是RARC組患者既往接受的診療效果不如LRC組，因此發生術后并發癥的風險較大，并非手術本身所致。

綜上所述，與普通腹腔鏡手術比較，機器人輔助技術對膀胱癌的圍手術期結果及術后并發癥發生率方面無明顯優勢。考慮到本文的局限性，以及國內外比較RARC與LRC的文獻較少，RARC在臨床診療中的地位和作用，仍需更多、更深入的研究來證實。