小劑量帕利哌酮聯合度洛西汀治療軀體形式障礙的效果觀察

李旭娟 劉家文 王濤 蔡巍 李德強

軀體形式障礙是一類以持久擔心或相信各種軀體 癥狀的優勢觀念為特征的神經癥性障礙。患者往往認識不到疾病本身的性質，再加上人們對精神疾病的誤解，他們常常不愿去精神專科就診，而是在綜合醫院其他內科就診。他們不訴說自己的心理癥狀而只訴說軀體癥狀，因此得不到正確、及時的診斷與治療[1]。82%的軀體形式障礙患者對醫生的診斷和治療不滿意[2]。有研究表明，軀體形式障礙患者腦組織中5-羥色胺（5-HT）及去甲腎上腺素（NE）水平明顯降低[3]。新型的抗抑郁藥鹽酸度洛西汀腸溶膠囊能明顯增加腦組織中5-HT及NE水平，從而改善患者情感癥狀及軀體癥狀，但治療效果不盡人意，20%～25%的患者可能復發或慢性化[4]。有研究表明，非典型抗精神病藥聯合抗抑郁藥，具有一定的增效作用[5-6]。本研究使用小劑量抗精神病藥帕利哌酮聯合度洛西汀治療軀體形式障礙，并與單用度洛西汀治療的效果進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取浙江大學醫學院附屬第一醫院2013年3至12月收治的40例軀體形式障礙患者為研究對象。納入標準：（1）符合《國際精神障礙分類與診斷標準（第10版）》軀體形式障礙的診斷標準；（2）年齡18～65歲；（3）治療前2周內未使用過抗抑郁藥或抗精神病藥；（4）所有受試者或監護人知情同意。排除相關軀體疾病、精神分裂癥、強迫癥、腦器質性疾病及軀體疾病所致的精神障礙患者。采用抽簽法隨機分成兩組，分別予小劑量帕利哌酮緩釋片＋鹽酸度洛西汀腸溶膠囊治療（觀察組）20例，僅鹽酸度洛西汀腸溶膠囊治療（對照組）20例。觀察組男 7例，女 13例；年齡（46.75±11.41）歲；病程（5.70±6.81）年；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分（30.75±7.2）分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分（27.3±4.78）分，癥狀自評量表（SCL-90）的軀體化、抑郁因子、焦慮因子評分分別為（2.84±0.48）、（2.54±0.59）、（2.47±0.61）分。對照組男 8 例，女 12 例；年齡（44.55±13.05）歲；病程（5.70±4.76）年；HAMD 評分（26.45±7.87）分，HAMA 評分（24.9±4.7）分；SCL-90的軀體化、抑郁因子、焦慮因子評分分別為（2.96±0.49）、（2.91±0.53）、（2.92±0.59）分。兩組患者上述資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 （1）觀察組予帕利哌酮緩釋片（規格3mg×7片/盒，批準文號J20110514，西安楊森制藥有限公司）3mg/d聯合鹽酸度洛西汀腸溶膠囊（規格60mg×14粒/盒，批準文號H20110320，美國禮來制藥有限公司）60mg/d口服，其中鹽酸度洛西汀腸溶膠囊劑量根據病情需要，2周后可加至120mg/d。（2）對照組僅予鹽酸度洛西汀腸溶膠囊劑量60mg/d口服，根據病情需要，2周后可加至120mg/d。（3）兩組療程均為8周，研究期間禁止使用其他抗抑郁藥及抗精神病藥，失眠患者予阿普唑侖片。

1.2.2 療效評價 在治療前及治療2、4、8周末，由心理測量師使用HAMD、HAMA、SCL-90等量表進行評定，量表評定一致性測定Kappa值＞0.86。采用8周末量表評分相對基線的減分率評估療效：減分率≥75%為臨床痊愈，50%～＜75%為顯著進步，25%～＜50%為進步，＜25%為無效；其中臨床痊愈、顯著進步、進步均為有效。減分率=（治療8周末總分-治療前總分）/治療前總分×100.0%。

1.2.3 安全性評價 使用副反應量表（TESS）和實驗室各項檢查綜合評價藥物不良反應。在治療后8周末使用TESS評價不良反應；在治療前及治療2、4、8周末，分別予血常規、肝腎脂糖電解質、生殖激素全套及心電圖檢查各1次。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內各時點比較采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療過程中各時點HAMD、HAMA及SCL-90評分比較 經8周治療，兩組患者HAMD、HAMA及SCL-90的軀體化、抑郁因子、焦慮因子評分均明顯下降（均P＜0.05），其中觀察組在治療 2、4、8周末的HAMD、HAMA及SCL-90的軀體化、抑郁因子、焦慮因子評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1～2。

表1 兩組患者治療過程中各時點HAMD、HAMA評分比較（分）

2.2 兩組患者有效率比較 經8周治療，從HAMA、HAMD及SCL-90的軀體化、抑郁因子、焦慮因子的改善情況來看，觀察組臨床痊愈率分別80.0%（16/20）、95.0%（19/20）、70.0%（14/20）、75.0%（15/20）、85.0%（17/20）；總有效率均為100.0%；對照組臨床痊愈率分別為40.0%（8/20）、45.0%（9/20）、5.0%（1/20）、5.0%（1/20）、10.0%（2/20），總有效率分別為 90.0%（18/20）、100.0%（20/20）、70%（14/20）、70.0%（14/20）、80.0%（16/20）。觀察組臨床治愈率及有效率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者治療過程中各時點SCL-90的軀體化、抑郁因子、焦慮因子評分比較（分）

2.3 兩組患者不良反應比較 觀察組、對照組治療8周末 TESS 評分分別為（3.54±1.58）、（3.43±1.25）分，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組常見的不良反應有惡心6例、心動過速1例、頭暈1例、出汗1例、睡眠障礙1例；對照組常見的不良反應有惡心7例、心動過速2例、出汗1例、睡眠障礙1例；觀察組、對照組患者不良反應發生率分別為 50.0%（10/20）、55.0%（11/20），差異無統計學意義（P＞0.05）。以上不良反應多發生在療程的前2周，占81.0%（17/21）；均無因不良反應退出研究者。兩組患者實驗室檢查均未見明顯異常。

3 討論

軀體形式障礙是一類精神障礙的總稱。此類患者的焦慮、抑郁、述情障礙嚴重程度與抑郁癥患者相當，遠高于消化系統疾病患者[7]。此類患者反復求醫，反復向醫生陳述各種軀體癥狀，如頭痛、心慌、腹痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐、瘙癢、燒灼感、麻木感、蟲爬感等，并伴有明顯的焦慮與抑郁情緒。患者無視反復檢查的陰性結果，不斷要求醫學檢查；即使患者有時存在某種軀體疾病，但其所患軀體疾病并不能解釋其癥狀的性質和程度。在綜合醫院就醫人群中，20%～30%的軀體癥狀是醫學不能解釋的[8]。患者的抑郁、焦慮癥狀與軀體癥狀互為因果，形成惡性循環，臨床治療較為困難[9]。有資料表明，年齡、支持系統、經濟狀況、疾病的亞型、嚴重程度、發病時間、共病其他精神疾病、治療方法、治療效果、不良反應、醫患關系等都會影響軀體形式障礙患者對治療的依從性，而單純的心理治療或物理治療起效較慢，因此抗抑郁藥應盡早使用。

目前關于軀體形式障礙的發病機制尚不清楚。從藥物作用機制方面來看，選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）的療效優于選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）。度洛西汀作為SNRI類抗抑郁藥的代表，其對腦組織及血漿中5-HT和NE有高度親和力，其抑制常數分別為3.0、1.8nM，能顯著增加腦組織中5-HT和NE水平，從而調控情感和軀體癥狀，尤其是疼痛方面的軀體癥狀[10]。與文拉法辛、艾司西酞普蘭相比，度洛西丁對伴有疼痛的抑郁、焦慮患者更為有效，可作為一線治療藥物[11-13]；即使沒有合并心理障礙，也同樣有效[14]。軀體形式障礙患者往往具有持續存在的、較強烈的軀體先占觀念和疑病觀念，甚至達到一種偏執狀態[15]。度洛西丁是神經元5-HT和NE再攝取的強抑制劑，對多巴胺再攝取的抑制作用相對較弱[17]。這類癥狀的治療需要抗精神病藥，因此本研究聯合使用了小劑量帕利哌酮。

本研究使用小劑量帕利哌酮聯合度洛西汀治療軀體形式障礙8周，結果顯示患者HAMD、HAMA及SCL-90的軀體化、抑郁因子、焦慮因子評分均明顯下降，各時點均低于對照組，尤其是軀體化。在治療2周末，觀察組HAMD、HAMA及SCL-90的軀體化、抑郁因子、焦慮因子評分均明顯低于對照組，提示小劑量帕利哌酮聯合度洛西汀治療起效快，治愈率高，尤其在軀體癥狀改善方面；這與國外報道基本吻合[17]。帕利哌酮是利醅酮的主要代謝產物，其通過阻斷D2受體，改善患者的先占觀念及痛苦體驗；帕利哌酮還通過阻斷5HT和NE能神經元突觸前膜的α受體，使突觸前膜去極化，突觸囊泡內的5-HT、NE釋放入觸間隙，增強5-HT、NE的神經傳遞，從而表現出抗抑郁活性；帕利哌酮對5-HT受體也有較強的阻斷作用，具有抗抑郁、改善晝夜節律及睡眠結構的作用[18]。

本研究結果顯示，小劑量使用帕利哌酮并不增加不良反應發生率。觀察組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義。兩組患者主要的不良反應有惡心、口干、頭暈、乏力等，多發生在療程的前2周，早期可予維生素B6緩解；隨著治療時間的延長，多數患者能耐受，無需特殊處理。鹽酸度洛西汀腸溶膠囊主要經肝臟代謝，涉及兩種P450酶（CYP2D6、CYP1A2）。帕利哌酮在體內主要經腎臟代謝，體外研究結果顯示CYP2D6、CYP3A4參與帕利哌酮的代謝很少。因此，帕利哌酮與度洛西汀之間相互作用較少，幾乎不會產生臨床意義上的不良反應。其次，帕利哌酮緩釋片使用新的滲透泵型控釋系統，血藥濃度更為平穩，具有良好的安全性，與鹽酸度洛西丁腸溶膠囊聯合使用并不會增加不良反應發生率。

綜上所述，小劑量帕利哌酮聯合度洛西汀治療軀體化障礙具有增效作用，對軀體疼痛患者的療效更佳，且不增加藥物不良反應，值得在臨床推廣。但是，本研究臨床病例較少，隨訪時間較短，其維持治療的療效有待進一步探索。