臍動脈血酸中毒預(yù)測早期早產(chǎn)兒常見新生兒疾病患病率的價值分析

王智慧 李苑艷 嚴(yán)育宏 占思思 陳茜娜 徐約丹

早期早產(chǎn)兒是指34周以內(nèi)分娩的早產(chǎn)兒，由于其胎齡小、體重低、各個器官系統(tǒng)發(fā)育未成熟，預(yù)后差異較大。對于有不良結(jié)局可能的早產(chǎn)兒進(jìn)行早期識別與管理十分重要。早發(fā)型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia，EOSP）是妊娠期高血壓疾病進(jìn)展到嚴(yán)重的階段，妊娠34周前發(fā)病的重度子癇前期是導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)的重要原因，與圍生兒不良結(jié)局密切相關(guān)。臍動脈血氣分析是胎兒出生時代謝狀態(tài)的客觀反映，早在1958年，James等[1]就建議使用臍動脈血氣分析對新生兒出生情況進(jìn)行評估，此后該方法被廣泛用于評估新生兒出生狀況及近遠(yuǎn)期預(yù)后情況。筆者對孕周29＋2～33＋6周的101例EOSP及111例健康孕婦早期早產(chǎn)兒進(jìn)行臍動脈血氣分析，以探討臍動脈血酸中毒預(yù)測早期早產(chǎn)兒常見新生兒疾病患病率的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2018年7月本院產(chǎn)科收治的212例單胎活產(chǎn)孕婦為研究對象；年齡19～42（28.63±4.65）歲；孕周29＋2～33＋6（31.94±1.14）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠，胎兒存活；（2）末次月經(jīng)結(jié)合孕早期B超推算孕周28～＜34周；（3）無影響胎盤功能及胎兒胎盤血流灌注的疾病，如慢性高血壓、糖尿病、妊娠期糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；（4）無胎兒畸形及染色體異常；（5）告知研究目的及嚴(yán)格保密原則后，自愿參與研究。其中EOSP孕婦101例（EOSP組，參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版診斷[2]），健康孕婦111例（健康組）；兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、BMI、胎齡、孕期體重增加量、急診剖宮產(chǎn)所占比例等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集入組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、BMI、孕期體重增加量、孕周（依據(jù)末次月經(jīng)及孕7～14周的B超推算）以及新生兒性別、出生體重、1min Apgar評分、臍動脈血氣分析結(jié)果、常見新生兒疾病患病率等資料。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）：臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫，包括呻吟、紫紺、呼吸急促、吸氣性三凹征，甚至呼吸衰竭，結(jié)合X線胸片檢查提示典型支氣管充氣征及毛玻璃樣改變可診斷[3]。（2）病理性黃疸：出生24h內(nèi)出現(xiàn)黃疽；黃疸退而復(fù)現(xiàn)；早產(chǎn)兒血清膽紅素＞257μmol/L；早產(chǎn)兒黃疽持續(xù)4周以上；血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L；滿足以上任一項即可診斷[3]。（3）動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）：查體可發(fā)現(xiàn)心前區(qū)搏動增強、水沖脈，胸骨左緣第二肋間粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖是最靈敏的檢查方法，導(dǎo)管水平分流可作為判斷PDA存在和嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)[4]。（4）新生兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）：參照《兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查即可診斷[3]。（5）臍動脈血酸中毒：臍動脈血pH＜7.15、乳酸水平≥7mmol/L可診斷為臍動脈血酸中毒[5]。

1.2.3 臍動脈血氣分析 胎兒娩出30s內(nèi)，在靠近臍部5～10cm處剪取一段長15～20cm的臍帶，使用動脈采血器（碧迪醫(yī)療器械上海有限公司，國械注進(jìn)20153150005）采集臍動脈血1ml，使用丹麥雷度ABL800動脈血氣分析儀即刻檢測，記錄pH值、堿剩余（BE）、乳酸等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。總體臍動脈血pH、BE、乳酸水平之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。影響早產(chǎn)兒常見新生兒疾病患病率的影響因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般情況 212例早期早產(chǎn)兒中，男105例，女 107 例；出生體重（1915.26±157.28）g；1min Apgar評分（8.87±1.22）分；發(fā)生臍動脈血酸中毒 47例（22.2%），低1min Apgar評分 35例（16.5%），ICH 29例（13.7%），RDS 35例（16.5%），PDA 34例（16.0%），病理性黃疸53例（25.0%）。

2.2 臍動脈血氣分析結(jié)果 總體臍動脈血pH為6.97～7.40（7.25±0.98），BE 為-16.2～1.4（-4.34±3.5）mmol/L，乳酸水平為 1.2～16.2（5.06±2.53）mmol/L；總體臍動脈血pH 與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.829，P＜0.05）、與 BE 水平呈正相關(guān)（r=0.758，P＜0.05），BE 水平與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.765，P＜0.05）。與健康組比較，EOSP組早產(chǎn)兒臍動脈血pH、BE水平均較低，乳酸水平較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒臍動脈血氣分析結(jié)果比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒與常見新生兒疾病患病率的關(guān)系 EOSP組早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒發(fā)生率為28.7%，明顯高于健康組的16.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.786，P＜0.05）。以低 1min Apgar評分、病理性黃疸、PDA、RDS、ICH為因變量，以是否發(fā)生臍動脈血酸中毒為自變量，矯正孕婦年齡、產(chǎn)次、孕周、胎膜早破、產(chǎn)前出血、急診剖宮產(chǎn)、新生兒出生體重等因素后進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示健康組早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒是低1min Apgar評分、RDS、ICH的影響因素（均P＜0.05），見表2；EOSP組早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒是低1min Apgar評分的影響因素（P＜0.05），見表 3。

表2 111例健康組早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒與常見新生兒疾病患病率的關(guān)系[例（%）]

表3 101例EOSP組新生兒臍動脈血酸中毒與常見新生兒疾病患病率的關(guān)系[例（%）]

3 討論

Apgar評分可快速評估新生兒出生狀況，但易受評分者主觀判斷的影響，有一定的局限性。尤其是早產(chǎn)兒，各器官系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，Apgar評分難以準(zhǔn)確評估新生兒出生即刻情況。臍動脈血氣分析結(jié)果代表新生兒在產(chǎn)程中血氣變化的結(jié)局，是出生時代謝狀態(tài)的客觀反映，可以彌補Apgar評分的不足。中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會新生兒復(fù)蘇學(xué)組在《新生兒窒息診斷的專家共識》中建議，Apgar評分仍用于評估新生兒出生情況；在有條件的醫(yī)院或二級以上醫(yī)院，新生兒出生后應(yīng)即刻行臍動脈血氣分析[6]。在臍動脈血氣分析各項指標(biāo)中，pH和BE具有相對穩(wěn)定性，既往學(xué)者通常采用pH和BE評估新生兒出生時的狀態(tài)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒窒息診斷及預(yù)后的評估中，臍動脈血乳酸水平具有較高的靈敏度和特異度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，臍動脈血pH與BE水平呈正相關(guān)、與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)，BE水平與乳酸水平呈負(fù)相關(guān)，其中pH與乳酸水平的相關(guān)系數(shù)高于pH與BE水平的相關(guān)系數(shù)，提示pH聯(lián)合乳酸水平能更好地反映臍動脈血酸中毒情況，這與White等[5]、Tuuli等[7]研究結(jié)果一致。分析兩組早產(chǎn)兒臍動脈血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)EOSP組臍動脈血pH、BE水平均較健康組低，乳酸水平較高，臍動脈血酸中毒發(fā)生率較高，這與Yeh等[8]研究結(jié)果相符。考慮EOSP孕婦存在慢性宮內(nèi)缺氧，使無氧分解增加，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸水平升高。

健康孕婦早期早產(chǎn)兒的肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡易發(fā)生萎縮而引起RDS，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫加重的綜合征，是引起早產(chǎn)兒死亡的常見原因。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康孕婦早期早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒與RDS有關(guān)，與Okoye等[9]研究結(jié)果一致。Sabol等[10]研究表明，即使在新生兒一般狀態(tài)良好的情況下，臍動脈血酸中毒者發(fā)生RDS的概率明顯增加，可能與缺氧及酸中毒抑制產(chǎn)生肺泡表面物質(zhì)的酶系統(tǒng)活性，從而引起肺泡表明活性物質(zhì)產(chǎn)生減少有關(guān)[11]。早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的毛細(xì)血管發(fā)育未成熟，僅含內(nèi)皮細(xì)胞，缺乏結(jié)締組織支持，當(dāng)血壓波動時內(nèi)皮細(xì)胞易發(fā)生崩解壞死而引起室管膜下出血，導(dǎo)致ICH[12]；若不能及時發(fā)現(xiàn)并處理，常會引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至導(dǎo)致新生兒死亡。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康組臍動脈血酸中毒與ICH有關(guān)，與Malin等[13]研究結(jié)果相符。本研究還發(fā)現(xiàn)健康孕婦早期早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒是低1min Apgar評分的影響因素，與劉爽等[14]研究結(jié)果一致。

Locatelli等[15]報道孕婦子癇前期與新生兒臍動脈血酸中毒相關(guān)。Matsuo等[16]研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期孕婦新生兒臍動脈血pH較低，BE水平較高，同時指出子癇前期胎盤血氣交換能力下降，可能與胎兒生長模式有關(guān)。在子癇前期患者中，胎兒胎盤單位血容量灌注不足以及血氧交換障礙，會引起胎兒大腦及各器官組織氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，最終導(dǎo)致胎兒慢性缺氧并發(fā)生酸中毒。本研究結(jié)果顯示，EOSP組早期早產(chǎn)兒臍動脈血酸中毒發(fā)生率明顯高于健康組，提示EOSP可能引起胎兒宮內(nèi)慢性缺氧與酸中毒。健康組仍有18例早期早產(chǎn)兒發(fā)生臍動脈血酸中毒，考慮原因是健康組產(chǎn)前出血、胎膜早破所占比例較高，會引起急性期缺氧，乳酸等無氧代謝產(chǎn)物明顯增加[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，EOSP組臍動脈血酸中毒與RDS、ICH、PDA、病理性黃疸等常見新生兒疾病患病率均無關(guān)；這可能與EOSP組胎兒在子宮內(nèi)經(jīng)歷較為漫長的缺氧環(huán)境，而心血管系統(tǒng)對這種慢性低氧環(huán)境的適應(yīng)以及代償作用有關(guān)。針對這種低氧環(huán)境與酸中毒，胎兒血流發(fā)生重新分配，首先滿足心臟、腦、腎上腺等重要器官的血供，使胎兒大腦的氧代謝仍得以維持，并將損害降到最低。因此，盡管EOSP組臍動脈血酸中毒及常見新生兒疾病患病率均高于健康組，但臍動脈血酸中毒并不是EOSP組早產(chǎn)兒常見新生兒疾病患病率升高的影響因素；而健康組臍動脈血酸中毒與早產(chǎn)兒常見新生兒疾病患病率存在獨立相關(guān)性。因此，本研究認(rèn)為臍動脈血酸中毒預(yù)測健康孕婦早期早產(chǎn)兒常見新生兒疾病患病率具有一定的臨床價值。