平臥位灌腸聯合腹部按摩在腸梗阻患者腸道準備中的效果觀察

羅 洋，李 芬，馬金龍

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 武漢 430022）

大量不保留灌腸又稱清潔灌腸，是指采用人工方法，將灌腸液經過肛門管從肛門處灌入腸腔，使糞便潤滑、軟化后排出體外的過程［1］。腸鏡檢查是幫助腸梗阻診斷和治療的重要方法，不僅可以明確腸梗阻的原因，也可以輔助解除部分梗阻。由于腸道梗阻的存在，口服瀉藥可能加重病情，故采取溫水灌腸是腸梗阻患者腸道準備的首選［2］。腸道清潔程度直接影響到腸鏡檢查的效果。目前，清潔灌腸時患者通常采取左側臥位。其原理是：該體位可利用重力作用使灌腸液順利流入處于下方的乙狀結腸和降結腸［3］。但由于腸道解剖的因素，左側臥位時患者常不能忍受灌腸需立即排便，導致灌腸總量少、保留時間短，不能充分軟化結腸內糞便［4］。有文獻［5］指出，對脊髓損傷的患者采取平臥位灌腸，能有效緩解患者難以支撐臥位及灌腸液難以保存等問題。另有文獻［6］指出，腹部按摩能避免普通灌腸只排空遠端腸管的局限。因此，本研究聯合兩種方法，探討平臥位清潔灌腸聯合腹部逆時針按摩的效果，取得了一定成效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年3月—2017年7月在我院腹部腫瘤外科住院的低位腸梗阻患者80例。納入標準：①經腹部平片或CT診斷為低位腸梗阻；②自愿參加并能配合者。排除標準：①懷疑或診斷合并有腸穿孔；②活動性消化道出血者；③血流動力學不穩定者；④平臥位或左側臥位不能耐受者；⑤近6個月內有腸道手術史者。最終納入患者80例。采取隨機數字表法，尾數為單號者為觀察組，尾數為雙號為對照組，兩組分別納入40例患者。其中，觀察組有2例、對照組有5例患者因梗阻情況加重、病情進展而取消腸鏡檢查。余73例患者均順利完成腸鏡檢查，包括觀察組38例、對照組35例。兩組患者年齡、性別、體質指數和梗阻分類比較，差異無統計學意義（均 P＞0.05），見表 1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者的清潔灌腸操作皆由具有2年以上工作經驗的護師完成，清潔灌腸在腸鏡檢查前4 h內完成。①對照組：采用生理鹽水作為灌腸液，灌腸前將其加熱到35～40℃。采用一次性輸液器連接生理鹽水和肛門管，肛門管為PVC材質，規格尺寸為18 Fr。灌腸時，搖平床頭，將灌腸液懸掛于輸液架上，使灌腸液距床面60 cm，使用一次性石蠟棉球潤滑肛門管前段15 cm，囑患者取左側臥位、暴露肛門后，經肛門插入肛門管10～15 cm，開放輸液器調節器至最大?；颊咴V便意強烈時關閉調節器，囑患者如廁排便，排便結束后重復上述操作。若患者連續2次排便無糞渣，則可結束清潔灌腸。②觀察組：腸液的準備、灌腸用物、如廁和結束條件同對照組。插入肛門管后協助患者改平臥位，兩手平放于身體兩側，兩腿屈起并稍分開后再調整調節器。同時，灌腸時以臍周為中心，逆時針按摩患者腹部，深度≥1 cm，以患者不感到不適為宜。

1.2.2 評價指標 所有的評價者和記錄者均經過統一培訓。腸道清潔度的評價和記錄由不參與前期分組的另一名內鏡醫師完成，其余指標由清潔灌腸操作者評價并記錄。①清潔度。Ⅰ度：梗阻部位以下無明顯糞水、糞渣殘留，視野不受影響；Ⅱ度：梗阻部位以下有少量糞水、糞渣殘留，但不影響觀察；Ⅲ度：梗阻部位以下有大量糞水、糞渣殘留，嚴重影響觀察。清潔度Ⅲ度則認為腸道準備失敗。②灌入次數。指清潔灌腸開始至灌腸結束時灌入循環的次數，以完成1個“肛門管插入—灌入液體—如廁排空”循環記為1次。評價和記錄由清潔灌腸操作者完成。③灌腸總量。指清潔灌腸開始至灌腸結束所用的灌腸液總量。④單次灌入量。指單個患者平均1個灌入循環內灌入的液體量，單次灌入量=灌腸總量/灌腸次數。⑤患者舒適度。采用自行設計的11級數字等級評分表進行評價。以“沒有不適”為10分，“非常不適”為0分，于患者灌腸結束后，詢問其灌腸過程中的舒適情況，讓患者根據灌腸過程中的感受進行打分。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計數資料用頻數、構成比表示；不服從正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示；服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示。采用 χ2檢驗、秩和檢驗及獨立樣本t檢驗進行組間比較，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，觀察組腸道準備失敗率（Ⅲ度）為7.9%，對照組則為28.6%。且觀察組患者的腸道清潔程度及舒適度優于對照組，灌腸次數及單次灌入量少于對照組。詳見表2。

3 討論

3.1 平臥位清潔灌腸聯合腹部按摩的效果

3.1.1 清潔范圍大、效果好 腸道準備的效果直接關系到腸鏡檢查的成功率。腸道準備如不充分，在鏡檢過程中，腸腔內的糞便則可能掩蓋病變部位，甚至可因視野不清，入鏡時難以判斷腸腔走向而導致腸穿孔、出血等嚴重并發癥［7］。結果顯示，對照組腸道準備失敗率為觀察組的 3 倍多（28.6%vs 7.9%）（P＜0.05），且觀察組單次灌入量明顯多于對照組（P＜0.01），說明觀察組腸道清潔度優于對照組。提示采用平臥位聯合腹部按摩能有效提高清潔灌腸的效果，使灌入腸腔的液體更多、腸道清潔范圍更大。平臥位時，升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸基本處于人體的冠狀面上［8］，結腸全段垂直距離差小，灌腸液灌入時需要對抗的阻力小，從而使得灌腸液能夠很好地充滿結腸全段。腹部按摩是利用物理的方法，根據升結腸—橫結腸—降結腸—乙狀結腸—直腸的解剖部位在腹壁的投射位置進行按摩［9］，通過連續擠壓腸道達到推動腸內容物移動的目的。聯合逆時針腹部按摩，能夠促使灌腸液向腸道近心端流動，減少灌腸液在直腸內的蓄積，延緩便意的產生；同時按摩可使灌腸液與結腸內的大便充分混合，從而便于糞便的稀釋排出。

3.1.2 灌入次數少，患者舒適度高 結果顯示，觀察組的灌腸液灌入次數及患者舒適度均優于對照組 （P＜0.01）。觀察組灌入次數少，可能與單次清理腸道效果較好有關；而灌入次數的減少又使患者的舒適度得到提高。腹部按摩可使每次灌入的液體能夠最大限度地軟化、稀釋糞便，以較少的灌入次數促進大便排凈。灌腸次數的減少，意味著肛門管插入次數的減少，進而減少了患者下床如廁的次數，減輕了患者的痛苦，同時也減輕了護士的工作量。近年來，有學者提出采取膝胸臥位［10］、旋轉臥位［11］、頭低臀高左側位［12］等體位進行清潔灌腸的效果均優于傳統的左側臥位。但是，膝胸臥位屬于被動臥位，且對患者的理解力、耐受力和體力等要求較高，實際實施中有較多困難［13］。旋轉臥位也存在類似問題。而頭低臀高左側臥位對于年齡較大、身體虛弱的患者可能難以耐受。平臥位屬主動體位，患者的舒適性可相對高于其他幾種被動體位；同時該體位也很方便護士進行腹部按摩的操作。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者腸道清潔效果比較

3.2 平臥位清潔灌腸聯合腹部按摩的實施注意事項 清潔灌腸是一項需要有耐心、責任心和技巧的護理操作，操作不當或者觀察不到位均可能造成嚴重的并發癥，甚至危及患者生命。在對腸梗阻患者進行灌腸時更應特別注意。在操作時，應注意以下事項。①肛門管插入前，其前端要用石蠟油充分潤滑，插管時切勿使用暴力，避免因直腸病變引起腸壁擦傷或出血。②嚴密觀察患者病情，在灌腸過程中傾聽患者主訴，如出現嚴重的腹脹、腹痛、心慌、氣促、脈速、面色蒼白、出冷汗等，應立即停止灌腸，同時注意觀察腸道有無血性液體排出，并及時處理。③腹部按摩時，用力不能過急、過猛，注意觀察患者腹部體征，當患者主訴腹痛不適時應及時停止。對于排便緩慢的患者，可以指導其自行順時針按摩腹部，以促進糞便或灌腸液的排出。④患者在下床排便的過程中，要注意保持地面干燥，避免患者跌倒、摔傷。對于下床不便或體質虛弱者，應囑其床上排便或協助其如廁排便。

3.3 本研究的不足之處 此次研究顯示，兩組灌腸總量差異無統計學意義（P＞0.05）。分析原因，可能由于觀察組每次灌入的液體量多，加之腹部按摩促進了灌腸液與大便快速混合排出，使得在使用較少灌腸液的前提下，能夠盡快滿足“連續2次排便無糞渣”這一清潔灌腸終止的條件。而對照組由于單次灌入的液量少，灌腸液局限于清潔遠心端的腸道，清潔的面積小，導致出現“連續2次排便無糞渣”的假象，而被錯誤認為灌腸目的完成。但上述推斷還有待驗證。