夜間長時血液透析患者透析感受的現象學研究

邢小紅，彭 飛，陳 靜，接艷青，劉玲玲，江一逍，宮嬋娟

（海軍軍醫大學附屬長征醫院，上海 200003）

隨著終末期腎臟病患者的逐年遞增，血液透析依然是應用最廣的腎臟替代治療方式［1］。我院始終致力于尋找一種能增加透析充分性、減少并發癥、改善患者生活質量的強化透析方案，于2009年在國內率先開展了夜間透析（nocturnal hemodialysis，NHD）治療模式。此次研究通過對接受夜間長時透析的患者進行訪談，旨在了解NHD患者的透析感受，發現該群體存在的問題，為下一步持續整改提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選擇2018年3—4月在我院行夜間透析治療的患者。納入標準：①長期進行血液透析，有累計2年以上日間透析治療經歷，且夜間透析時間＞4年的患者；②語言表達清晰，無思維混亂及其他精神疾病，能準確表達自己的心理感受；③愿意接受并配合訪談，對研究知情同意。最終訪談患者14例，受訪者一般情況見表1。

表1 夜間長時血液透析受訪患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用質性研究中的現象學研究方法。結合研究目的和文獻查閱結果，由3名血透護理專家（1名副主任護師、2名主管護師，均有15年以上血液凈化專業工作經驗）共同制訂訪談提綱，并由1名掌握質性研究方法與訪談技巧的血透室高年資主管護師作為訪談者，對患者進行面對面的深入訪談。訪談主要圍繞3個問題：①分享一下您夜間透析治療的感受（主要是透析質量方面）；②您認為夜間透析和常規日間透析有哪些不同？③夜間透析給您的生活帶來哪些改變？正式訪談前選取2名患者進行預訪談，之后對訪談的內容和方法進行修正，并增加了睡眠相關主題的訪談內容“夜間透析會對您的睡眠有影響嗎？您透析時會睡多久？下機回家后還睡嗎？”。預訪談內容不計入后續研究。每次訪談以介紹研究目的和意義開始，征求研究對象同意并簽署知情同意書。首個訪談問題以“夜間透析這么長時間，你感覺怎么樣？”開始，以“關于夜間透析，還有什么沒有談到的，想到了再聊，下次透析我會來看您！”結束。訪談時間20～40 min/人，訪談時對訪談內容進行同步錄音，并記錄現場筆記。訪談過程中，充分尊重被研究者的感受，采用半結構式問題引導患者說出自己的感受和需求，并結合實際情況對部分問題進行深入訪談；如有訪談疑問，下次透析時進行求證。以信息飽和為原則確定樣本量。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法［2］對錄音資料進行及時整理。①詳細記錄并仔細閱讀所有訪談內容及記錄資料；②分析提取有重要意義的陳述；③歸納和提煉共同特征進行編碼；④將編碼后的觀點進行匯集；⑤寫出完整、詳細的描述；⑥辨別相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回被訪談者處求證。

1.2.3 質量控制 采用相關質量控制方法以保證資料收集的準確性，避免主觀性。①采用分析型備忘錄進行反思性監控，記錄研究者每次的分析結果、記錄結果修改的原因和時間，保證資料的客觀性和真實性。②采用和眾法，提升研究的可信度，由2名研究員共同對資料進行分析，資料分析結束后，再由課題組成員進行1次回聽，對初步分析結果進行審核、校正，以確保資料分析的準確性和客觀性。

2 結果

2.1 夜間長時透析可減少患者并發癥［3］

2.1.1 主題1：夜間長時透析對患者心血管系統影響小 常規日間血液透析為3次/周，4 h/次。我院夜間長時透析患者在血液凈化中心接受治療，3次/周，7.5 h/次，透析開始時間為晚間 22：00—22：30，結束時間為次日晨5：30—6：00。夜間透析延長了透析時間，患者普遍反映透析感受良好。個案2：“我是因為心臟不好，醫生（為了）照顧我，把我（的治療）改成夜間透析的，現在確實（感覺）好了很多。”個案4：“原來是4 h拉水2 kg，現在是7 h拉水2 kg，我原來4 h血透做完（后）人很累，現在慢慢拉水，完全感受不到（累）。”

2.1.2 主題2：夜間長時透析有助于減少并發癥、降低住院率 長期血液透析患者容易并發高血壓、低血壓、心血管并發癥（心力衰竭、心律失常、冠心病、心包炎等）、脂代謝異常、消化道并發癥（口腔炎、上消化道潰瘍、上消化道出血、胃排空延遲）、腹水、貧血、鈣磷代謝紊亂、神經系統及皮膚疾病精神心理問題等［4］，嚴重者需住院治療。接受訪談的14例患者中，透析時間最長為30年，14例患者均未因并發癥反復住院。個案6：“我除了做動靜脈內瘺的時候住過院，還有一次內瘺堵了又住過醫院以外，（其余時間）我都沒有住過院。我的化驗指標除了肌酐高，其余都正常；而且我除了偶爾吃羅蓋全，不吃其他藥。”個案14：“我透析了23年，除了9年前做甲狀旁腺切除術住院，（其余）我都沒有住過醫院。”個案11：“我透析16年，沒有住過院，連動靜脈內瘺手術都是（在）門診做的。”個案6：“我們夜間透析的兄弟們，不像白天透析（會出現）癢啊、腫啊，這些問題我們都沒有的。”

2.2 夜間長時透析有利于患者更好地回歸社會

2.2.1 主題1：對白天生活影響小 夜間長時透析的患者可以更好地安排和支配白天的時間［5］。個案10：“我晚上透析時睡覺，第2天所有家務都是我干，下午還要接孫子放學，然后燒飯給他們吃。”個案6：“我如果出差，都是選擇透析結束后當天上午休息，下午（坐）飛機，晚上談事情，后面一天整理一下，吃個午飯然后飛回來做血透。晚上透析可以讓我白天的時間好安排。”個案9：“我白天主要睡覺、旅游、唱卡拉OK，我是你們透析中心的麥霸。”個案8：“我白天大部分時間都和朋友打麻將。”

2.2.2 主題2：可兼顧工作與治療 訪談的14個案例中，在職患者占50%。個案：10：“我是提前1年向單位申請了退休，現在已經退休了，但我已經透析了22年，前面我一直是上班的。”個案1：“我原來在一家公司工作，后面辭職了，休息了一段時間，然后又到朋友公司找了一份工作。我周二、四、六上班，其實我可以一周全上（班），但我怕太累了，（如果）把身體累垮了，劃不來。”個案6：“反正我沒有住過院，所以一直都在上班，而且還會出差。”

2.3 夜間長時透析對患者睡眠有一定影響

2.3.1 主題1：透析時間導致的睡眠障礙 夜間長時透析治療畢竟是在夜間進行，多個患者反映了夜間透析對睡眠的影響。個案1：“我透析的時候只能睡2～3 個小時，第二天下機后，10：00—16：00 睡覺，中午不吃午飯。”個案4：“我是吃一片安定的，透析時我能睡很長時間，但下機回家后，我還是會睡一會兒，已經習慣了。”個案5：“我透析的時候睡眠還可以，但回家后，愛人仍然會讓我休息一下，睡一會兒，然后下午又睡個午覺，我感覺我有嬰兒般的睡眠。”個案6：“我透析期間大概睡6個小時，回家后（如果）沒有特殊或者很著急的事情，我一般都安排自己上午睡覺。”

2.3.2 主題2：環境導致的睡眠障礙 血透室除了要滿足陽性、陰性分區之外，為了便于護士觀察，透析患者通常集中在一個大的房間進行治療，少則幾名，多則幾十名。非相對獨立的環境也可能是導致患者睡眠障礙的一個原因。個案2：“（透析治療時）大家都睡在一個大房間里，稍微有點聲音，尤其是夜里，都覺得很刺耳。”個案5：“雖然護士已經很小聲，而且會把燈光調暗，但在安靜的夜晚，機器偶爾報警，就覺得聲音特別刺耳，很多半睡半醒的人都會醒。”個案8：“雖然說是早上5點多下機，但是4點多護士就開始準備了，我就醒了。”個案14：“我反正只有在自己家的床上睡得著，在這里（指血液凈化中心），我是一點也睡不好。”

2.3.3 主題3：擔心治療導致的睡眠障礙 由于擔心體外循環風險或對治療信心不足，部分夜間透析患者往往不能踏實入睡。個案1：“只要別人的機器一響，我就覺得我的整個人是緊張的，然后處于高度清醒狀態，看看護士來了沒有。”個案6：“我晚上要追加完小分子肝素才能睡著，我擔心護士會忙得忘記加藥。”個案10：“晚上我怕自己睡著了會無意識動胳膊，（擔心）針跑出血管。”

3 討論

3.1 夜間長時透析治療現狀及效果 近年來，隨著終末期腎衰竭患者的“井噴式”增長，很多醫院日間透析床位一床難求；不斷增長的患者數量與相對缺乏的透析資源（包括透析中心、透析機器、透析專科護士等）之間的矛盾日益凸顯。夜間長時透析作為緩解醫患供需矛盾的有效解決方案，通過“以時間換空間”，可有效應對日間透析資源的緊張。早在20世紀60年代，Baillod等［6］就首次采用了家庭夜間長時血透治療。自20世紀70年代，法國Tassin中心開始并一直堅持長時血透模式，采用每周3次、每次8 h的透析中心夜間血液透析模式（in-center nocturnal hemodialysis,INHD），且患者10年存活率高達75%［6］。2009年，我院開始探索夜間長時血液透析治療模式。目前，夜間透析患者約占本中心患者人數的14%。經過近10年的研究，長時透析的治療效果得到充分證明。與傳統血液透析相比，NHD可改善患者的高血壓、左心室肥大、貧血等問題［7］；還可增加溶質清除，改善鈣磷代謝、營養不良等多種影響患者預后的重要指標［4］。對于夜間長時透析患者的研究，關注重點主要涉及透析的充分性、患者生存率、并發癥的發生率等血液透析核心評價指標，而對患者回歸社會程度方面的研究相對較少。這也提醒我們該類患者群體的個性化需求應引起醫務人員的更多關注。3.2 夜間長時透析對心血管影響小 血透患者引起高血壓的主要因素為持續血容量過多及外周阻力增加。尿毒癥、高血壓、腎素-血管緊張素系統激活、兒茶酚胺水平升高以及血管舒張功能受損等原因，均可引起患者左心室肥大及左心室收縮功能降低，最終導致心血管不良事件的發生，這也成為透析患者死亡的主要原因［1］。夜間透析時，由于透析時間延長，單位時間超濾量少，血流量及透析液流量均較常規血液透析模式減少；因此患者的血流動力學變化相對平緩，透析時低血壓的發生率降低，患者身體被快速抽干的感覺減少［8］。有多項隨機對照研究顯示，NHD患者使用的降壓藥物種類顯著減少，甚至30%的患者停用降壓藥［7,9］。此外，NHD對血透患者恢復左心室收縮及血管功能、改善左心室質量、穩定冠狀動脈斑塊等作用明顯［6］。

3.3 夜間長時透析患者的睡眠問題值得關注 研究顯示，睡眠會影響患者的生活質量。而血液透析患者中，睡眠差者占52.3%［10-11］；且部分患者由夜間透析轉為日間血透的主要原因均為睡眠障礙［12］。對于夜間透析患者，多方面的原因均可導致其睡眠障礙。護士應針對患者睡眠障礙發生的原因，進行個體化分析和干預，并對夜間看小說、追劇等不良睡眠習慣加強管理。護士可通過降低血透儀器的報警音量、關閉部分照明設備，夜間治療做到說話輕、走路輕、操作輕等措施，改善患者的睡眠環境。對于患者因擔心夜間治療是否按時完成、擔心內瘺針滑脫而不能熟睡等問題，護士可以群策群力，通過頭腦風暴開展相關專題討論，尋找針對性的解決辦法。如有研究設計制作了一種針對血液透析患者的手臂制動器具，經臨床使用后效果理想［7］。對于部分患者長期存在且藥物無法糾正的睡眠問題，必要時應與神經內科等學科聯合，監測患者透析期間的睡眠質量，有的放矢地改進，不斷提高夜間長時透析患者的透析質量和生活質量。