營養風險篩查聯合個性化營養方案對失代償期肝硬化患者的影響

章曉云，鄧俊黎，張 霓，王 靜，顏 瑾，葉 婷

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

失代償期乙肝肝硬化是慢性肝病發展的晚期階 段，是由于肝臟彌漫性損害最終導致肝功能無法代償，可并發多系統功能障礙使機體的營養代謝出現異常；若患者的營養不良不能得到及時改善，肝臟負擔將進一步加重，肝細胞對致病因素的抵抗力會降低，進而出現肝功能減退、病情惡化，嚴重威脅患者的生命安全［1-2］。目前，臨床主要通過常規基礎治療以緩解失代償期乙肝肝硬化患者的營養不良狀況，但總體療效欠佳，仍有多數患者病情得不到改善［3］。有研究顯示，營養風險篩查通過各項檢查評估患者的營養狀況，能為患者提供合理的膳食和飲食指導；且以各種指標為基礎的個體化的蛋白質-熱量飲食方案能夠讓患者及時補充相關營養。但有關營養篩查聯合個體化飲食指導用于失代償期乙肝肝硬化患者的研究較少［4］。對此，本研究通過營養風險篩查聯合個性化營養方案對失代償期乙肝肝硬化患者進行干預，探討其干預效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1—12月我院收治的失代償期乙肝肝硬化患者80例。納入標準：①經臨床癥狀、實驗室、影像學等檢查證實為失代償期乙肝肝硬化［5］；②無精神病病史；③年齡18～75歲。排除標準：①妊娠及哺乳期的特殊人群；②合并肝癌或其他惡性腫瘤的患者；③并發肝性腦病、肝腎綜合征、活動性消化道出血及重癥感染者，或合并其他慢性疾病（包括心腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病及甲亢等代謝性疾病、風濕免疫性疾病）的患者。所有入組患者均簽署知情同意書。依據隨機數字表法將80例患者分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。其中，觀察組：男22例，女18例；年齡 20～72 歲，平均年齡（44.65±5.64）歲；病程 1～5 年，平均病程（2.54±1.25）年。對照組：男 21 例，女 19 例；年齡21～71 歲，平均年齡（44.65±5.51）歲；病程 2～6 年，平均病程（2.21±1.35）年。兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 ①對照組給予常規治療。即采用5%葡萄糖溶液+0.6 g還原型谷胱甘肽進行保肝治療；采用恩替卡韋分散片進行抗病毒治療，0.5 mg/次，1次/d；采用肝蘇顆粒沖水口服進行降酶、退黃治療，9 g/次，3次/d；有腹水者給予利尿治療。同時根據患者的飲食情況調節營養治療方案，鼓勵患者每日進食總熱量達到30 kCal·kg-1·d-1（1 kCal=4.186 kJ）。 ②觀察組在此基礎上給予營養風險篩查聯合個性化營養方案治療。即安排患者入院后2 d內完成各項檢查，并評估其營養狀況，給予合理膳食指導和飲食護理；出院前再次復查并評估患者營養狀況。根據簡易營養評價方法將正常和輕、中、重度營養不良分別計為 0、1、2、3分。 8項指標綜合評價總分＞16分為重度營養不良；10～16分為中度營養不良；3～9分為輕度營養不良；0～2分為正常。同時，使用膳食日志調查并記錄患者飲食習慣及現狀，使用營養計算器分析患者飲食攝入結構和比例。營養師評估每例患者病情后，根據推薦量（總熱量 30 kCal·kg-1·d-1，蛋白攝入1.0 g·kg-1·d-1）計算患者所需營養量并設計食譜。同時制訂6套基本食譜供患者挑選。食譜根據患者的個人口味設置，為3日使用方案，每日3餐主餐，2次餐間小點，即白天均勻小餐和深夜復合卡路里的點心相結合（深夜點心包含至少50 g的復雜碳水化合物）。白天進食時間間隔不應超過3～6 h，其中蛋白質攝入量分配比例為：植物蛋白占70%，動物蛋白30%。餐食確定后均由營養食堂制作并送至病區，由責任護士負責發放并記錄患者進食情況，且于每日15∶00總結，以了解患者攝入蛋白質-熱量情況。同時，營養師設計量化蛋白質-熱量食物換算表，并在病區內增加備用蛋白質-熱量食物補充包，對當日攝入蛋白質-熱量不足部的患者使用量化食物進行補充，通過定期檢查患者飲食日志，了解其進食情況，以確保患者蛋白質-熱量每日攝入量達到目標值的90%以上。

1.2.2 指標觀察及標準［5］于治療前、治療3個月后檢測兩組患者營養相關指標。①營養參數。包括體質量指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness,TSF）、上臂肌圍（mid-arm muscle circumference,MAMC）。②機體蛋白指標。包括血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PALB）、球蛋白前體（Pre ALB）、氮平衡（收集 24小時尿、糞，分別測定尿氮、糞氮，取平均值）。③肝功能。包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）和總膽紅素（TBIL）。④營養狀況。根據主觀全面評估法 （Subjective Global Assessment，SGA）分級評價患者營養狀況。該量表包括體重評分、疾病狀態、代謝應激、體格檢查等方面，共24個條目，總分82分，得分越高表示營養狀況越差。其中0～10分為SGA-A（營養良好），11～40分為 SGA-B （輕-中度營養不良），≥41分為SGA-C（重度營養不良）。該量表內部一致性Cronbach’s α系數為0.901，專家評價的效度系數為0.843。調查的實施均由經過專業培訓并通過考核的3名護士進行，所有評分均經過3名護士評定，且一致率＞95%［6］。其中 ALB、PALB、Pre ALB、ALT、AST、TBIL采用酶聯免疫吸附法檢測。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。計數資料以例數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和Z檢驗；計量資料以（均數±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養參數比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前后血蛋白指標比較 見表2。

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標比較 見表3。

2.4 兩組患者治療前后營養狀況主觀全面評價比較 見表4。

3 討論

3.1 改善營養狀況對失代償期乙肝肝硬化患者的意義 失代償期乙肝肝硬化是一種臨床常見的肝硬化晚期狀態，發病機制較為復雜且預后不佳，具有高病死率等特點；臨床可表現為因門脈高壓、肝功能減退、胃腸道瘀血而引起機體的各種營養吸收機制出現紊亂，使病情出現不可預估的惡化，加重患者的身體負擔［7-8］。近年來，隨著人們生活節奏和飲食方式的改變，該病的發生率有明顯上升趨勢。故針對性地確保患者的營養平衡，對改善預后、提高患者生存質量具有重要的臨床意義［9］。目前，臨床上緩解患者營養不良的主要措施為給予其常規營養攝入，但仍有部分患者預后不佳，甚至病情惡化［10］。營養風險篩查通過對患者營養狀況的針對性評估和干預，有利于后續實施針對性營養補充［11］。營養師通過評估患者病情，并根據總熱量的推薦量計算患者所需量來設計食譜、制訂個體化蛋白質-熱量飲食方案；同時，根據患者指標變化情況指導其隨時補充營養，能滿足機體高分解代謝的熱量需求和其他營養物質需求，有助于維持機體各器官功能，增加抵抗力、促進肝功能恢復［12］。

表1 兩組患者治療前后營養參數比較

表2 兩組患者治療前后血蛋白指標比較

表3 兩組患者治療前后肝功能指標比較

表4 兩組治療前后營養狀況主觀全面評價比較 ［n(%)］

3.2 營養風險篩查聯合個體化蛋白質-熱量飲食方案對改善失代償期乙肝肝硬化患者營養狀況的效果 在常規治療基礎上，研究給予失代償期乙肝肝硬化患者營養風險篩查聯合個體化蛋白質-熱量飲食方案治療，結果發現兩組患者營養參數均較治療前有所改善，但觀察組患者BMI、TSF、MAMC的改善明顯優于對照組。這與相關研究［13］結果基本相同，進一步表明營養風險篩查聯合個體化蛋白質-熱量飲食方案可有效改善患者的營養狀況。這可能由于專業的營養評估及食物的合理搭配和進食指導可有效增加患者對營養物質的吸收和儲存，并將其進一步轉化為能量［14］。同時，兩組患者的蛋白指標明顯高于治療前。治療3個月后觀察組患者的各項蛋白指標均高于對照組（P＜0.05），表明該營養方案可有效提高患者的機體內在營養。這與宣琪等［14］的研究結果基本相同。觀察組患者的營養方案制訂是基于對其營養指標的測評。針對性的飲食方案可提高患者對蛋白質等營養物質的吸收，促使其肝臟代謝功能平衡，為機體提供營養支持，促進氮源的合成，進一步促使肌細胞內蛋白質合成，改善患者的營養狀況［15］。此外，治療3個月后，觀察組患者的SGA分級明顯優于對照組，表明營養風險篩查聯合個體化蛋白質-熱量飲食方案對改善失代償期乙肝肝硬化患者的營養狀況效果更佳。這可能是由于醫護人員可根據SGA分級清晰了解患者機體的營養情況，并根據評估結果制訂不同的營養套餐，以有效補充患者各方面缺失的營養，進一步降低了患者的肝臟負擔。而肝臟是機體糖類、脂肪、蛋白質三大能量物質代謝的中心器官，其負擔降低后可進一步提高肝功能的代償能力。