甲氨蝶呤聯合腹腔鏡手術治療異位妊娠的療效評價及對患者hcg激素影響

江福燦，孫 芳，羅世芳

（廣東新興縣人民醫院婦科，廣東 新興 527400）

異位妊娠在婦產科是一種較為常見的疾病，是孕卵的異常妊娠，其不能在子宮內部著床，而在宮外生長、發育，一旦破裂容易引起腹腔大出血，是造成孕婦死亡的常見原因之一，占妊娠相關死亡率的10%[1]。傳統開腹手術用時長，患者出血多，術后并發癥多，而單純腹腔鏡手術有遺留滋養細胞，引起繼發性PEP的風險。甲氨蝶呤是常用的異位妊娠治療用藥，也是國內外公認的治療異位妊娠的有效藥物。因此，本研究通過比較兩組患者術后治療效果，觀察相關檢驗指標的差異，旨在為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月我院收治的62例異位妊娠患者為研究對象，均經我院確診為異位妊娠[2]。納入標準：①均為初治患者；②年齡在18歲以上者；③例資料完整且有條件回訪者。排除標準：①甲氨蝶呤藥物不耐受；②凝血功能異常或者肝腎功能嚴重不全者；③hcg激素水平＞5000U/L；④流產或妊娠破裂者。符合上述要求后，經醫院倫理委員會研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書。共計納入患者62例，按照隨機數字表法將所有患者分為治療組（n=31）和對照組（n=31）。2個月后兩組均存在失訪病例：治療組為2例；對照組為4例。失訪原因主要為交通不便和認識不足。其中治療組年齡范圍18～45歲，平均年齡（29.77±6.67）歲；血hcg水平1376.42～4804.72U/L，平均（2135.35±534.12）U/L。對照組年齡范圍21～44歲，平均年齡（27.81±5.22）歲；血hcg水平1388.22～4766.93U/L，平均（2374.65±622.14）U/L。兩組患者一般資料比較沒有明顯差異（P＜0.05）。

1.2 方法

患者予以氣管插管進行全身麻醉，取膀胱截石位，于患者臍上1.5 cm處使用穿刺針建立氣腹，然后在右下腹與恥骨聯合上方進行穿刺，繼而置入腹腔鏡。術者依據異位妊娠部位不同行特異性手術：輸卵管開取胚或胚囊傘端擠壓術[3]。治療組在此基礎上應用甲氨蝶呤（規格：每支5 mg，批號：871002，廣東嶺南制藥有限公司生產）10 mg＋0.9%氯化鈉5 mL，在術中進行手術部位的局部注射。

1.3 觀察指標及效果判定

觀察比較兩組患者術后輸卵管復通率，PEP發生率，血清人絨毛膜促性腺激素（hcg）水平恢復正常時間以及治療后1，3，7d血清hcg激素水平下降幅度以及不良反應發生情況等指標差異。

輸卵管通暢判定方法[4]：術后2個月進行患側輸卵管通水試驗，判斷患者輸卵管通暢情況，可分為三個等級，①輸卵管通暢：液體推入流暢無阻擋，放松針管無回流；②輸卵管通而不暢：推入有少量阻力，放松液體回流低于10 mL；③輸卵管不通：推入液體阻力很大，放松后液體回流超過10mL。

術后發生持續性異位妊娠（Persistent ectoPic Pregnancy,PEP）診斷標準[5]：發生以下3項中的一項即為PEP：1）腹腔鏡術后3d檢查血hcg仍升高，未下降或3d下降＜55%；2)術后12d檢查血hcg仍未恢復正常；3)術后發生腹腔內出血等癥狀。

1.4 統計學方法

通過SPSS 19.0軟件分析實驗數據，計量資料表達方式位均值±標準差（x± s）組間比較用t檢驗，非正態分布數據比較采用秩和檢驗，計數資料表達方式位百分數（%），組間比較用卡方檢驗，當P＜0.05時視為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后兩組患者輸卵管復通率比較

治療組復通率高于對照組（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者輸卵管復通率比較[n（%）]

2.2 兩組患者PEP發生率情況比較

治療組PEP發生人數為1例，發生率為3.44%，對照組發生人數為6例，發生率為22.22%，對照組PEP發生率顯著高于治療組（x2=4.794，P＜0.05）。

2.3 血清hcg水平恢復正常時間比較

治療組術后血清hcg激素水平恢復正常所需天數為（12.23±4.81）d，對照組為（15.66±6.48）d，將兩組比較，（t=2.049，P＜0.01）。

2.4 兩組患者治療后1，3，7d血清hcg激素水平比較

兩組患者治療前血清hcg激素水平沒有明顯差異（P＞0.05），治療組術后1、3、7d的hcg激素水平均顯著低于對照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者甲氨蝶呤治療后血清hcg水平比較（±s）

表2 兩組患者甲氨蝶呤治療后血清hcg水平比較（±s）

組別血清hcg（U／L）治療前 治療后1d 治療后3d 治療后7d治療組（n=29） 2135.35±534.12 1245.75±132.09* 402.52±106.11* 47.66±6.12*對照組（n=27） 2374.65±622.14 1359.44±169.63 986.39±80.57 149.68±14.9 t 1.043 2.548 20.871 30.848 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 不良反應發生情況

兩組患者治療后不良反應發生情況沒有顯著差異（P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組患者不良反應情況比較[n（%）]

3 討 論

異位妊娠是受精卵在子宮腔以外著床發育的異常妊娠，由于孕卵運行受阻，可導致妊娠流產或破裂。其治療以手術為主，開腹探查，切除患側輸卵管。對于一些年輕且有生育要求的女性，腹腔鏡下手術是保留生育能力的最佳方式。但是腹腔鏡手術有殘留具有增殖和分化能力的滋養層細胞的可能，保留活動功能的滋養層細胞可導致PEP的發生。臨床研究提示，減少PEP的關鍵在于預防，甲氨蝶呤就是較為有效的治療藥物[6]。本實驗對甲氨蝶呤聯合腹腔鏡手術治療異位妊娠的療效以及對血清hcg激素的影響進行研究，結果如下。

實驗結果顯示，治療組療效明顯優于對照組。術中使用甲氨蝶呤可以促進輸卵管的復通，大大降低兩組患者PEP的發生率。這是因為甲氨蝶呤作為二氫葉酸還原酶抑制劑，能夠抑制葉酸向四氫葉酸的轉變，從而抑制脫氧嘧啶核苷酸，阻止DNA合成，亦可以干擾RNA和蛋白質的合成。故甲氨蝶呤能使妊娠滋養細胞的生長受抑，破壞絨毛組織，使胚胎組織壞死脫落。在妊娠期間，滋養細層胞對甲氨蝶呤的敏感性極高，應用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使滋養層細胞內葉酸積蓄，若干小時內即可發生作用，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養細胞死亡[7]。

同時，結果還顯示，應用甲氨蝶呤后，患者術后血清hcg激素水平能夠較為快速的、大幅度的下降，說明甲氨蝶呤可以抑制殘存的滋養細胞，令其不再大劑量分泌hcg。Hcg是由合體滋養細胞合成并分泌的一種糖蛋白，為妊娠的特異性標志物，其激素水平與滋養細胞的數量和生長極為相關。通過測定患者術前及術后1，3，7d的hcg激素水平，可以較好的觀察甲氨蝶呤的治療效果。高秋霞等人的研究顯示甲氨蝶呤治療會引發不良反應發生率為26.92%，以惡心嘔吐，腹痛，肝功能損害及口腔潰瘍為主。而本次研究中，不良反應總發生率為20.83%與之相類似，但是術中單次給藥對人體的不良反應較小所以不影響患者治療效果。因此在使用甲氨蝶呤之前，應對患者的身體狀況進行全面的評估，對預后進行一定程度的預測。

本研究仍存在一些不足，病例數量少、隨訪時間短，而且還存有失訪病例，不能準確評價甲氨蝶呤聯合腹腔鏡手術治療異位妊娠的療效評價及對患者hcg激素影響，也無法對遠期療效進行評估。因此下一步應增加病例數量，延長隨訪時間，對甲氨蝶呤的長期療效以及安全性進行進一步評估，為臨床治療提供依據。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合腹腔鏡手術治療異位妊娠效果較好，能夠提高輸卵管復通率，降低PEP發生率，hcg激素水平降至正常所需時間短，下降幅度明顯，雖有不良反應出現，但對療效無明顯影響，值得進一步推廣治療異位妊娠。