來曲唑在卵巢過度刺激綜合征高風險患者中的應用研究

惠雅夢，湯秀明，耿穎春，祁秀娟*

（青島大學附屬醫院 生殖醫學科，山東 青島 266100）

卵巢過度刺激綜合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是輔助生殖技術中控制性超促排卵（Contral ovarian stimulation，COS）引起的一種較常見的醫源性并發癥，發生率約0.5-2%[1]。OHSS以大量卵泡發育，血清雌二醇（E2）水平升高，卵巢體積增大為特征，臨床表現以胃腸道不適、腹脹、呼吸困難等為主，嚴重者可危及生命。

盡管經歷了長久細致的研究，OHSS的發生機制依舊尚不明確。在以往研究中,雌二醇（E2）被認為是OHSS發生的決定性因素[2]，且hCG日的血清E2水平可以作為預測OHSS的指標[3]。當E2＞14800pmol/L，單側卵巢卵泡＞20個（尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡為主）時，易發生OHSS[4]，即為OHSS高風險。目前認為，OHSS發生的中心環節是絨毛膜促性腺素（human chorionicgonadotropin，hCG）刺激卵巢分泌多種血管活性物質所致的血管通透性增加。其中，血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）是起主要作用的活性物質。研究發現hCG能夠顯著上調卵巢顆粒細胞VEGF、VEGF 2型受體（VEGFR-2）的表達，而且在OHSS患者血清、血漿、腹水中VEGF蛋白水平明顯增加[5-7]。

目前臨床缺乏中重度OHSS的有效治療方法，主要以預防為主。目前采用的主要預防措施包括避免使用hCG扳機及黃體支持；OHSS高風險患者采取全胚冷凍的方式預防遲發型OHSS等。但是目前的預防措施均無法完全避免OHSS的發生，特別是由hCG誘發的早發型OHSS依舊缺乏有效預防手段[8,9]。

來曲唑是第三代非甾體類芳香化酶抑制劑，可以高效、特異、可逆地抑制雌激素的產生[10]。來曲唑解除了雌激素對下丘腦-垂體的負反饋，使促性腺激素（Gonadotropin，Gn）分泌增加，引起卵泡發育，被廣泛應用于促排卵治療。近年來，有研究者發現在IVF周期黃體期應用來曲唑可以降低E2、VEGF水平，預防早發型OHSS[11-13]，但是相關研究較少且結果并不一致[14, 15]。所以來曲唑預防OHSS的效果以及其是否真正調控VEGF的表達依然尚不明確，仍需進一步研究。本文通過比較用藥后兩組患者VEGF的表達水平,旨在進一步探討來曲唑預防OHSS的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2017年2月～2018年1月期間在青島大學附屬醫院生殖醫學科行體外受精-胚胎移植(in Vitro Fertilization Embryo Transfer，IVF-ET)治療且因OHSS高風險需全胚冷凍的不孕癥患者（n=101）為研究對象。納入標準①hCG注射日大于14 mm卵泡數≥15個；②hCG注射日血清E2水平≥15000pmol/L；③取卵后有明顯腹脹不適等癥狀者。以上3條符合1條，即行全胚冷凍。OHSS診斷標準參考Golan分類標準[16]，分為輕、中、重度OHSS，兩組患者均隨訪至月經來潮。

1.2 COS及IVF方案

所有患者均采用拮抗劑方案COS。于月經或撤退出血第2 天通過B 超及性激素水平評估卵巢基礎狀態，并于第2～3天開始注射促性腺激素（gonadotropin，Gn）藥物促排卵，Gn藥物使用rFSH（默沙東公司）。啟動劑量根據患者年齡、體質量指數（BMI）、卵巢儲備情況及基礎內分泌水平等而定。在Gn 4～5天后根據卵泡生長及雌激素水平調整Gn劑量。在優勢卵泡直徑＞14 mm時開始皮下注射GnRH 拮抗劑（醋酸加尼瑞克，默沙東公司）0.25 mg /d，直至hCG日。當主導卵泡直徑≥17 mm時肌肉注射hCG （麗珠集團麗珠制藥廠）4000～8000 IU，36 h后在陰道超聲引導下取卵，行IVF/ICSI和體外培養。取卵后72 h予以胚胎評分，將所有可移植胚胎行玻璃化冷凍。

1.3 分組與用藥方法

全部患者（n=101）均因OHSS 高風險取消鮮胚移植，全部胚胎冷凍。根據是否添加來曲唑（芙瑞，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）分為實驗組（n=52）與對照組（n=49）。實驗組自取卵日起每日口服來曲唑5mg，qd，連續5天；對照組不添加藥物干預。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者一般資料

收集患者年齡、BMI、基礎竇卵泡數(bAFC)，統計Gn總量、MII卵數、優胚數，并分別統計輕、中、重度OHSS患者數。

1.4.2 E2、VEGF水平

采用電發光方法測定實驗組與對照組患者在hCG注射（D0）后的第1天（D1）、口服來曲唑后第3天（D5）與第5天（D7）的血E2水平。采用酶聯免疫吸附試劑盒（武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，批號：XNGBDKUU）測定血清VEGF的濃度，按說明書操作后經酶標儀進行檢測。血清標本進行有效性測試，檢測時建立標準曲線。靈敏度為

18.75 pg/mL，板內、板間變異系數均＜10%。

1.5 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以均數 ±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、基礎內分泌情況、bAFC、Gn總量，以及獲卵數及優胚率均無統計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 患者E2、VEGF情況比較

兩組患者hCG注射后第1天血清E2、VEGF水平無統計學差異（P＞0.05）；實驗組患者口用藥后第3天與第5天血清E2、VEGF水平顯著低于對照組（P＜0.001），見表2。

2.3 兩組OHSS發生率比較

實驗組患者中重度OHSS發生率顯著低于對照組（P=0.011），見表1。

表1 兩組患者一般資料及OHSS發生率比較（±s）

表1 兩組患者一般資料及OHSS發生率比較（±s）

Age (years) 29.46±3.11 30.83±2.76 0.092 BMI (kg/m2) 23.64±4.06 22.97±3.86 0.536 bFSH (IU/L) 5.51±1.59 5.92±1.18 0.293 bLH (IU/L) 6.63±3.54 6.43±2.65 0.822 bE2 (pmol/l) 144.11±56.37 175.07±78.16 0.085 bAFC（個） 16.16±4.39 17.41±4.85 0.172 Gn總量（IU） 1591.68±998.41 1669.59±617.53 0.638獲卵數（個） 14.18±4.41 14.39±3.76 0.800優胚數（個） 7.11±3.21 7.20±3.49 0.099中重度OHSS{例(%)} 3（5.76） 8（16.32） 0.011

表2 兩組患者E2、VEGF水平比較

3 討 論

本研究中納入的101例患者都是卵泡發育多、E2水平高的OHSS高風險患者。研究發現兩組患者年齡、BMI、基礎內分泌情況、bAFC、Gn總量，以及獲卵情況、胚胎情況均無統計學差異（P＞0.05），觀察取卵后應用來曲唑對E2和VEGF的變化，和對OHSS發病率的影響，發現在hCG注射后第1天血清E2、VEGF水平無統計學差異（P＞0.05），實驗組用藥后的E2、VEGF水平顯著低于對照組且一直呈下降趨勢，對照組血清E2、VEGF水平呈先降低后升高的趨勢，這也符合OHSS的一般進展規律。

OHSS是臨床超促排卵過程中一種常見的、可引起較為嚴重后果的醫源性并發癥。因其具體發生機制尚未明確，現臨床主要重在預防。對COS中OHSS高風險患者而言，全胚冷凍是重要的預防措施[17]。但全胚胎冷凍僅可以避免與妊娠相關的晚發型OHSS，不能有效避免hCG誘發的早發型OHSS。COS過程中的E2水平與OHSS發生是有相關性的。研究發現，當E2水平＞22020pmol/L時，38%的病人會發展成重度OHSS[18]，hCG日的E2水平與OHSS發生率呈正相關[19]，所以hCG日E2水平可以作為預測OHSS的重要參考[3]。臨床上通過Coasting方案降低OHSS的發生，亦可說明E2水平與OHSS的相關性。來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，能夠阻斷雄激素向雌激素的轉化，抑制雌激素的產生。除了在促排卵及乳腺癌患者中的應用以外，有研究發現，取卵后應用來曲唑可以降低E2水平及中重度OHSS發生率[20-21]。本研究同樣觀察到來曲唑能夠顯著降低患者黃體期E2水平及中重度OHSS發生率。對比研究方法后發現，在來曲唑用法、用量不盡相同的情況下，均能明顯降低E2水平，說明來曲唑降低黃體期E2水平的作用是比較明確的。但E2增高是OHSS的病因還是結果尚無法確定，所以也有研究者發現取卵后應用來曲唑不能降低中重度OHSS發生率[22]，或只能單純降低E2水平，不能降低重度OHSS發生率[14]。出現這種結果的原因可能是來曲唑用藥時機較晚或劑量不足已無法抑制或逆轉hCG誘導的級聯反應，而且以上兩個研究均未檢測VEGF水平的變化。但來曲唑降低OHSS高風險患者黃體期E2水平的同時也可能降低血栓風險，所以依然有較高的應用價值。

本研究顯示來曲唑顯著降低了患者血清VEGF水平。目前認為，hCG誘導血管通透性增加，導致血管內過多的液體流出是OHSS的主要特征。VEGF被認為是OHSS主要的調節因子，與OHSS發生率和嚴重程度密切相關[23]。VEGF 是由hCG誘導產生的主要血管活性物質，其可以增大血管通透性，并且應用VEGF抑制劑可以減輕OHSS的癥狀[24]。來曲唑與VEGF的調控關系研究最初來源于動物模型和腫瘤患者，Ceyhan等研究顯示來曲唑能降低小鼠子宮內膜異位病灶中VEGF的表達[25]；Bottini等發現，應用來曲唑治療早期乳腺癌患者，可顯著降低病灶組織中VEGF的表達，獲得良好療效[26]。基于以上類似的研究結果，近年來開始有研究探討來曲唑降低OHSS高風險患者VEGF表達及預防早發型OHSS的臨床效果。He等研究顯示，取卵后應用來曲唑能夠降低OHSS高風險患者黃體期血清VEGF的水平，且作用具有濃度依賴性，當每日用量為7.5mg時VEGF下降最明顯并能減少中重度OHSS的發生[13]。我們的研究顯示5mg/d的用量也能夠降低VEGF水平，且趨勢較為穩定。但包括我們的研究在內，都只關注了VEGF mRNA或蛋白水平的變化，并未進一步明確來曲唑是否改變了VEGF、VEGFR-2的功能以及其下游信號傳遞。參考Ludwig等對重度OHSS患者的血細胞比容，血清E2、VEGF的研究，血清E2水平與血清VEGF水平呈統計學相關（r=0.33, P＜ 0.001）[27]，故認為來曲唑可能通過降低血清E2水平降低了VEGF水平，進而降低OHSS發生率。但目前該理論仍為推測，尚需進一步研究證實。

在常規長方案、超長方案等COS方案中，需應用hCG扳機，hCG的劑量及血液濃度維持時間對OHSS的嚴重性及病程有直接影響。在保障扳機效果的基礎上使hCG用量低至3000-4000IU，往往可降低OHSS發生率[4]。在本研究中，所有患者均采用拮抗劑方案COS。雖然拮抗劑方案本身并不能減少OHSS的發生，但在拮抗劑方案中應用GnRH-a替代hCG扳機，可顯著減少OHSS的發生。故在常規長方案、超長方案等COS方案中，當hCG作為扳機唯一選擇時，來曲唑在OHSS高風險患者中具有較高的預防性用藥價值。

總之，本研究發現，取卵后應用來曲唑（5mg/d，qd）可顯著降低全胚冷凍OHSS高風險患者血清E2、VEGF水平及中重度OHSS的發生率。這說明在輔助生殖技術中，來曲唑在促排卵和預防早發型OHSS發生上，都具有較好的效果。但來曲唑調控E2、VEGF表達及預防OHSS的具體作用機制仍需進一步研究。且由于本研究納入樣本量有限，也未針對用藥劑量及用藥時間進行詳細分組，故來曲唑預防早發型OHSS的最佳用藥方式仍有待進一步大規模、多中心的隨機對照研究數據支持。