33例惡性黑色素瘤患者臨床病理特點和BRAF基因突變分析

秦文華

(平煤神馬集團總醫院病理科，河南 平頂山 467000)

惡性黑色素瘤是一種少見的惡性程度極高的惡性腫瘤，其細胞形態和組織結構具有多樣性變異。消化道惡性黑色素瘤最多見的部位是肛管、直腸。該惡性腫瘤病死率極高，給患者的生命造成嚴重威脅，且一旦確診多為晚期，治療方法有限。本研究對2016年1月至2018年12月我院收治的33例惡性黑色素瘤患者的臨床病理資料進行回顧性分析,旨在探討根據基因特點來進行個體化靶向精準治療晚期惡性黑色素瘤提供可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象入組平煤神馬集團總醫院普外科、燒傷整形科2016年1月至2018年12月收治的經病理學確診的惡性黑色素瘤患者33例，回顧性分析這些患者的臨床病理資料，包括免疫組化檢測指標(HMB45、MelanA、S-100、Vim、SOX-10)。

1.2 BRAF基因突變檢測方法采用熒光定量聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)檢測惡性黑色素瘤組織中BRAF基因突變情況。PCR反應條件：初始變性95 ℃，5 min；95 ℃ 60 s；57 ℃ 1 min；72 ℃ 1 min；共32個循環；72 ℃延伸10 min。

2 結果

2.1 惡性黑色素瘤患者的一般資料33例惡性黑色素瘤患者：男22例,女11例,男女比例為2：1；年齡44～79歲,中位年齡61歲；腫瘤直徑0.2～5.0 cm，中位腫瘤直徑2.6 cm；腫瘤部位：鼻腔6例，足底8例，皮膚14例(包括顳部、頭皮、拇指、膝內側、手、手背、前胸等部位)，食管2例，直腸2例，外陰1例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期15例；術后局部復發7例，無術后局部復發26例；有遠處轉移8例(包括肺轉移3例、胃轉移1例、腦轉移1例、胸椎轉移1例、腹股溝淋巴結轉移1例、頸部轉移1例)，無遠處轉移25例(其中2例明確伴有淋巴結轉移)；腫瘤細胞可見黑色素9例(腫瘤明顯呈黑色6例)，未見黑色素24例。

2.2 惡性黑色素瘤患者的免疫組化檢測情況25例行黑色素瘤特異性抗原(HMB45、MelanA)、S-100及Vim的免疫組化檢測，其中5例行SOX-10的免疫組化檢測；其余8例僅行HE染色檢測。25例行免疫組化檢測患者的結果顯示：23例HMB45陽性，其中1例弱陽性；23例MelanA陽性，其中1例灶陽性；23例S-100陽性；25例Vim陽性；5例行SOX-10免疫組化檢測者4例陽性。HE染色情況見圖1。

圖1 低倍鏡(A,×100)和高倍鏡(B,×400)下惡性黑色素瘤的HE染色情況

2.3 惡性黑色素瘤患者的BRAF基因突變情況33例惡性黑色素瘤患者的BRAF基因的突變率為18.0%，其中86.0%為V600E突變。6例非慢性陽光損傷型的BRAF突變率高達85.7%，而10例黏膜惡性黑色素瘤及17例慢性陽光損傷型中均未見BRAF突變。見圖2。

圖2 惡性黑色素瘤患者BRAF基因檢測結果(A:BRAF基因擴增;B:BRAF基因未擴增)

2.4 惡性黑素素瘤患者的預后惡性黑色素瘤患者預后與腫瘤直徑、臨床分期、遠處轉移與否關系密切(P均<0.05)，腫瘤直徑≤4 cm患者的預后較腫瘤直徑>4 cm患者好，分期早的患者預后比分期晚的患者好，無遠處轉移患者的預后比有遠處轉移患者好。

3 討論

惡性黑色素瘤最常見于皮膚和肢端，少見于肛管、直腸部位，肛管、直腸惡性黑色素瘤多發于中老年人,男性稍多見[1-2]。黑色素瘤起源于黑色素細胞或其母細胞，少數由黑痣惡變而來。腸道惡性黑色素多數突出于腸腔,呈蕈傘型(息肉型)和結節型,一般質地較軟,腫瘤可以表面光滑,部分呈紫藍色或褐色,蕈傘型常有蒂,蒂多較短而寬,結節型初時表現為隆起的小結節,較大時形成菜花狀,易向黏膜下浸潤。多數黑色素瘤產生黑色素,少數不產生。20%的病例中存在明顯的黑色素[3]，本組9例細胞中可見黑色素。惡性黑色素瘤的診斷主要依靠臨床表現及病理檢查。正常食管內含有黑色素細胞，因此食管可以原發惡性黑色素瘤[4]，但比較罕見，僅占原發食管惡性腫瘤的0.1%，需要排除轉移瘤。食管惡性黑色素瘤最常見于食管下段，其次是胸中段，臨床表現與食管癌相似。鼻腔惡性黑色素瘤比較少見[5]。

SOX-10是神經嵴的轉錄因子，在雪旺細胞和黑色素細胞的分化、成熟和維持過程中起著關鍵作用[6]。SOX-10表達于90%以上的黑色素瘤，因此免疫組化結果必須結合其他病理信息。與S-100蛋白不同，SOX-10在其他間葉性腫瘤和上皮性腫瘤中的表達有限，僅見于肌上皮瘤和彌漫性星形細胞瘤。副神經節瘤、嗜鉻細胞瘤的支持細胞和部分類癌也表達SOX-10。

惡性黑色素瘤臨床分期以腫瘤厚度、有無潰瘍、淋巴結轉移、皮膚、皮下組織受累情況為評價指標。具體分期如下[7]：0期黑色素細胞具有重度不典型性增生，但無浸潤病灶；Ⅰa期：腫瘤厚度≤1.00 mm，無潰瘍：Ⅰb期：腫瘤厚度≤1.00 mm，有潰瘍或腫瘤厚度1.01～2.00 mm，無潰瘍；Ⅱ期：腫瘤厚度2.01～4.00 mm，無潰瘍；Ⅲ期：任何腫瘤厚度，有區域淋巴結轉移；Ⅳ期：任何腫瘤厚度，出現遠處皮膚或皮下、超越區域淋巴結引流范圍內的淋巴結轉移、肺轉移、所有其他臟器或遠距離轉移。

研究[8-10]證實，黑色素瘤細胞基因突變主要集中在絲裂原活化蛋白激酶途徑，涉及的主要基因有BRAF、NRAS和KIT。BRAF基因是黑色素瘤中最常見的基因突變之一。本研究入組患者中BRAF基因突變率為18.0%，其中86.0%為V600E突變，這與中國黑色素瘤BRAF基因突變總體情況相似[9]。但值得注意的是，BRAF基因突變率不同亞型之間存在統計學差異，本研究結果示，非慢性陽光損傷型的BRAF基因突變率高達85.7%，而黏膜惡性黑色素瘤及慢性陽光損傷型中均未見BRAF基因突變[10]。由此可見，老年患者的BRAF基因突變有更明顯的亞型傾向，這對臨床BRAF基因及其下游激酶的小分子抑制劑藥物治療的選擇有一定的指導性。這可能是因為皮膚惡性黑色素瘤的發病與紫外線照射有關，而鼻腔黏膜惡性黑色素瘤幾乎不受紫外線照射，且鼻腔惡性黑色素瘤來源于黏膜上皮，與眼葡萄膜黑色素瘤相似；皮膚惡性黑色瘤來源于鱗狀上皮，這也是BRAF基因突變出現差異的原因。

總之，BRAF基因突變在黑色素瘤患者中較為常見，這為BRAF抑制劑在黑色素瘤患者中的個體化靶向治療應用提供了理論依據。