射頻消融輔助肝切除術在肝細胞癌治療中的應用

李春博，付煜斌，馮政凱，唐 哲，吳 陽

(鄭州大學第一附屬醫院肝膽外科，河南 鄭州 450052)

肝細胞癌發病率在世界范圍內呈逐年上升趨勢[1-2]。Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期肝細胞癌(腫瘤病灶數<4，無血管侵犯及肝外轉移，Child-Pugh A或Child-Pugh B，PS評分0～2分)首選治療方法為外科手術[3]。肝細胞癌通常都伴有肝硬化，常規手術中易發生大出血，術后易出現肝臟斷面出血、膽漏、肝功能衰竭、大量腹水等并發癥[4]。研究[5]表明，當手術出血量增加時，術后并發癥的發生率會隨之提高。常規鉗夾結扎法肝切除術(clamp-crush liver resection，CC-LR)通過對肝門的阻斷能有效控制術中出血，但對于硬化的肝臟來說較長時間阻斷肝門可能造成較重的肝功能損傷及缺血再灌注損傷，影響預后。射頻消融輔助肝切除術(radio-frequency assisted liver resection，RF-LR)是近幾年出現的新型肝切除技術，此技術通過利用熱能封閉腫瘤組織周圍管道、消融微小播散灶，以達到減少出血及降低腫瘤復發率的目的[6]。本研究通過回顧性分析我院173例行手術切除的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期肝細胞癌患者的臨床資料，來探討射頻消融輔助肝切除術對于肝細胞癌治療的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年1月至2019年6月在鄭州大學第一附屬醫院肝膽外科接受肝切除術且術后病理證實為肝細胞癌的患者共173例，依據手術方式分為RF-LR組和CC-LR組。入選標準：1)年齡≤80歲；2)術后病理診斷為肝細胞癌；3)臨床分期Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa，且PS評分0～2分；4)術前一般情況良好，無嚴重心、腦、肺功能不良；5)開腹手術；6)第1次肝臟手術。見表1。

表1 2組患者的一般情況

1.2 方法2組患者都進行開腹手術。取右腹反“L”型切口，開腹后，游離肝周韌帶，確認腫瘤位置。CC-LR組：較大血管和膽管進行先結扎再離斷，對2～5 mm血管及膽管使用連發鈦夾閉合，縫合肝斷面。術中根據需要對肝門血流阻斷。RF-LR組：先將肝臟實質離斷，用電凝刀距腫瘤組織周圍1 cm做預切線，然后使用射頻消融系統沿預切線灼燒1周，將血管連同周圍肝臟組織封閉并凝固。使用超聲刀及電刀將腫瘤剝除，切肝過程中根據術中情況決定是否阻斷肝門血流。

1.3 數據收集及隨訪記錄RF-LR組、CC-LR組患者手術中的基本情況、住院時間和住院費用，所有肝細胞癌患者均在肝切除術后第1天、第4天復查肝功能，術后每3個月復查AFP、肝膽胰脾超聲、肝臟和肺部計算機斷層掃描。隨訪日期截至2019年6月或腫瘤轉移復發或死亡時。術后復發時間以影像學檢查有明確的新發病灶存在為依據。觀察并記錄2組肝衰竭、出血、膽漏、腹水等并發癥發生率。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較RF-LR組手術時間、術中出血量、肝門阻斷時間均較CC-LR組低，差異均有統計學意義(P均<0.05)；2組術中輸血比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術中情況比較

2.2 2組患者術后情況比較RF-LR組術后并發癥總發生率較CC-LR組低，差異有統計學意義(P<0.05)。RF-LR組住院總費用較CC-LR組高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第1天和第4天ALT、AST、總膽紅素、白蛋白水平，以及住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后情況比較

2.3 2組患者預后的比較RF-LR組12、24、36個月無瘤生存率分別為83.50%、63.70%、39.70%，中位無瘤生存時間為28.94個月；CC-LR組12個月、24個月、36個月無瘤生存率分別為66.40%、42.10%、29.30%，中位無瘤生存時間為23.52個月；2組無瘤生存比較差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組患者無瘤生存曲線比較

3 討論

肝切除術和肝移植術是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，但供肝數量遠不能滿足患者需求[7]。因此肝切除術仍是肝癌患者的首要選擇，由于患者肝功能儲備較差，大范圍切除肝臟實質會導致術后并發癥增加，進而影響預后[8]，而且由于肝硬化患者凝血功能異常，術中止血過程會延長手術時間，術后也會增加肝臟斷面出血及膽漏的風險。有研究[9-10]表明，手術時間及肝硬化均是膽漏發生的獨立危險因素。研究[1，12]顯示，肝細胞癌行肝切除術后早期復發與原發腫瘤的亞臨床轉移和治療時的擴散有關，而肝硬化結節以及多中心灶的存在使得這種風險大大增加，另外，肝切除術后早期復發是影響肝癌患者預后的最重要的因素之一，多數患者在復發2 a內死亡。

研究[13]證實，RF-LR高頻電流經插入組織中的電極產熱致細胞脫水以及組織壞死。我們的研究顯示，RF-LR組術后出現肝衰竭、膽漏、肝臟斷面出血、大量腹水等并發癥的風險明顯低于CC-LR組，說明射頻消融能在保留更多肝實質的情況下有效封閉血管、膽管，以達到減少膽漏、術后出血、肝衰竭的效果。有研究[14]表明，在RF-LR后留下的組織壞死處進行肝切除能夠顯著降低術中出血量。總之，RF-LR可有效縮短肝門阻斷時間從而減少肝臟因缺血再灌注所致的損傷，但2種術式的術中輸血量及術后肝功能恢復情況無明顯差異，可能是麻醉技術的改進及各種替代膠體的出現和圍術期保肝藥物的應用所致。此外，射頻本身的熱效應使該斷面凝固層的所有細胞得到消融，腫瘤細胞也不例外，從而降低了切緣局部復發的風險，符合無瘤原則。

綜上所述，RF-LR在縮短手術時間、減少術中出血量、縮短肝門阻斷時間、降低術后并發癥以及減少術后復發率等方面都較CC-LR有明顯優勢，但其費用較高。另外，RF-LR的遠期生存情況有待進一步研究。