經皮穴位電刺對肺癌根治術老年患者術后譫妄發生率及早期康復的影響

劉 穩

(河南科技大學第一附屬醫院麻醉科，河南 洛陽 471000)

近年來，老年患者術后譫妄發生率為15%～53%。而術后譫妄具有較高的死亡率，且會延長患者的住院時間和醫療費用，明顯增加了患者的經濟和心理負擔。術后譫妄的發病機制尚未完全闡明，目前已知的高危因素主要有高齡、并存的認知功能障礙、動脈栓塞、既往已發生過譫妄和其他代謝障礙[1]。損傷較重的手術可增高譫妄的發生率，其原因主要與手術操作過程、圍術期麻醉藥物和其他藥物的使用及術后并發癥有關[2]。經皮穴位電刺激(transcutaneous acupoint electrical stimulation，TEAS)具有鎮靜、鎮痛等作用，可減輕手術患者炎癥反應[3]。研究[4]表明，TEAS在顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者介入治療術中具有一定的腦保護作用。但TEAS對胸外科手術老年患者術后譫妄發生率及早期康復的影響尚未明確。本研究旨在評價TEAS對肺癌根治術老年患者譫妄發生率及早期康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年9月至2019年2月我院收治的擇期行肺癌根治術的老年患者120例；男82例，女38例；年齡65～78(70.6±5.6)歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；體質量指數(21.58±3.47) kg·m-2。患者納入標準：術前左室射血分數≥50%，無心臟手術史，無冠心病、高血壓、糖尿病和神經及精神系統疾病等病史，肝、腎及肺功能無明顯異常，穴位局部無皮膚感染。排除標準：嚴重的肺部或系統性疾病，左室射血分數<40%，腎功能不全(血肌酐水平>20.0 mg·L-1)，癡呆癥，帕金森病，腦卒中，長期服用精神類藥物，心臟傳導阻滯。120例患者采用隨機數字表法分為2組：對照組(n=60)和TEAS組(n=60)。2組患者性別、年齡、ASA分級、體質量指數等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究入組的患者及其家屬均已簽署知情同意書，且本研究已獲我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方法患者入室后在常規監測下開放外周靜脈通道及橈動脈穿刺置管，進行有創平均動脈壓監測。靜脈注射咪達唑侖0.01～0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、羅庫溴銨0.6～1.0 mg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1麻醉誘導，待麻醉誘導滿意后行雙腔氣管內插管，機械通氣，雙肺通氣時潮氣量10 mL·kg-1，單肺通氣時潮氣量8 mL·kg-1，通氣頻率10～15次/min，吸呼比=12，吸入氧濃度為100%，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。插管后，行經右鎖骨下靜脈置管監測中心靜脈壓及心排血量等，經右頸內靜脈逆向置管，使導管尖端位于頸內靜脈球部水平。術中以異丙酚1～2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼2～4 μg·kg-1·h-1和順苯磺阿曲庫銨0.06～0.12 mg·kg-1·h-1維持麻醉，保持血壓和心率平穩，使其波動幅度不超過基礎值的20%。術中維持腦電雙頻指數值維持在40～60。切皮前15 min靜脈注射羥考酮0.1 mg·kg-1。手術結束前30 min經頸內靜脈接鎮痛泵。舒芬太尼病人自控術后鎮痛(舒芬太尼3 μg·kg-1，稀釋到1 mg·L-1)，負荷劑量0.2 μg·kg-1，背景劑量0.02 μg·kg-1，Bolus劑量0.04 μg·kg-1，鎖定時間15 min。此外，所有患者縫皮前給予質量分數0.25%羅哌卡因切口皮下注射(羅哌卡因總量控制在75 mg以下)。

1.3 研究方法TEAS組于麻醉后至手術結束時以G6805-2型低頻脈沖治療儀持續刺激患者雙側的內關穴(PC6)及合谷穴(L14)，電刺激參數：疎密波，頻率2～100 Hz，刺激強度以患者能耐受的最大電流為宜，約6～10 mA。對照組于相同穴位上貼電極片，不行電刺激。

1.4 觀察指標記錄患者一般資料各指標和麻醉及手術時間。分別于觀察麻醉誘導前(T0)及術后1 h (T1)、12 h (T2)、24 h (T3)、48 h (T4)和72 h (T5)時抽取頸內靜脈球部血液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清中星型膠質細胞分子標志物S-100β蛋白和神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平。采用改良的Ramsay鎮靜量表(1～6分)和數字疼痛分級法(0～10分)評估患者的鎮靜鎮痛情況。若數字疼痛分級法評分>7分，可給予哌替啶、嗎啡或地佐辛等輔助鎮痛。若發生譫妄，可根據患者躁動情況每6 h給予氟哌啶醇5 mg。采用重癥監護室意識障礙評估法(CAM-ICU)[5]評估患者術后72 h譫妄發生率，每天上午10:00～中午12:00采用雙盲法進行一次CAM-ICU，記錄患者異常行為或譫妄狀態。Ramsay鎮靜評分為≥4分的患者則不采用CAM-ICU。記錄臨床不良事件如低血壓(收縮壓<90 mmHg)、竇性心動過緩(心率<55次/min)、再次氣管內插管等的發生率。

1.5 術后康復指標的測定分別于T3、T4時采用康復質量評分量表-15(QoR-15)評估患者術后早期康復質量[6]。該量表共涵蓋15項具體內容，每項以0～10評分，正性指標0代表不存在，10代表持續或強烈存在，負性指標相反，取分數總和為最終評估標準。

2 結果

2.1 2組患者一般資料及圍手術期指標比較2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。對照組和TEAS組各有1例患者因術中發生嚴重的低氧血癥(SpO2<90%超過10 min)而退出本研究，其余患者均順利完成手術治療。2組患者均未見術中輸血。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者各時點血清S-100β蛋白和NSE水平的比較與同組T0時比較，對照組和TEAS組血清S-100β蛋白、NSE水平于T1～T5時均升高(P<0.05)。與對照組比較，TEAS組血清S-100β蛋白、NSE水平于T1～T5時均降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時點血清S-100β蛋白和NSE水平比較

注：與同組T0比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

2.3 2組患者術后早期QoR-15評分比較與對照組比較，TEAS組T3、T4時的QoR-15評分均升高(P<0. 05)。見表3。

2.4 2組患者T5時譫妄發生率及其他不良反應發生率的比較與對照組比較，TEAS組患者T5時譫妄發生率降低(P<0.05)。2組患者間譫妄持續時間、竇性心動過緩、低血壓及再次氣管內插管等術后不良事件發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表3 2組患者術后早期QoR-15評分比較 分

注：與對照組比較，1)P<0.05

表4 2組患者術后72 h譫妄發生情況及其他不良反應發生率的比較 n(%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

肺癌根治術的麻醉過程中通常需要采用單肺通氣技術。該技術可造成肺內動靜脈分流，形成機體缺氧復氧即缺血再灌注損傷，并可由此導致遠隔臟器出現器質性或功能性受損。在臨床實踐中，肺癌根治術患者，特別是老年患者，術后腦功能失調的現象較為多見，這可能與老年患者自身的脆弱腦功能有關[7]。

譫妄可導致患者自理能力下降、住院時間延遲、醫療費用增加等，且嚴重降低患者術后生活質量。單肺通氣這種非生理的通氣方式可使通氣/血流比失衡而增加肺內分流量，引發低氧血癥、通氣/血流比失調等一系列生理紊亂，從而可能導致早期認知水平下降[8]。故本研究著眼于TEAS對肺癌根治術老年患者術后譫妄發生率的影響，從而指導臨床實踐以防治譫妄的發生，改善患者預后和術后生活質量。

S-100β蛋白和NSE是最常用于預測和診斷腦損傷的血清學指標[9]。S-100β蛋白低水平時有利于神經修復，而高水平時卻有神經毒性，可誘導腦細胞發生凋亡。故S-100β蛋白的水平升高既是腦損傷的病因又是腦損傷的后果。因此，S-100β蛋白可作為評估腦損傷特異且敏感的生化指標。圍術期低氧血癥、低血壓及內環境紊亂等可造成腦血流降低，損傷腦細胞，進而導致NSE從細胞內釋放入血循環。故監測血清中NSE水平的變化可評估腦組織損傷程度。本研究結果顯示，與同組T0比較，對照組和TEAS組血清S-100β蛋白及NSE水平分別于T1～T5時均升高。這提示，肺癌根治術患者圍術期發生了不同程度的腦損傷。

與針灸相比，TEAS具有無創、無痛等優點，可操作性強。內關穴(PC6)是手厥陰心包經的常用腧穴之一，其狀態與心臟的生理功能相關，可調節自主神經活性，常用于心血管疾病的輔助治療[10]。合谷穴(L14)是手陽明大腸經的原穴，可通過促進內源性阿片肽的釋放發揮鎮痛作用[11]。臨床工作中常將內關穴和合谷穴聯合使用，對此進行電刺激具有安全、可靠等優勢。由于單一頻率電刺激易使患者產生耐受[12]，因此，本研究采用2/100 Hz疎密波對雙側此穴位進行電刺激。

TEAS作為一種新型治療方法，具有較好的可靠性和安全性，且操作十分簡便，目前已被證實其可使多個器官如心、腦等受益[13-14]，因此，TEAS是一種有前途的非藥物和非手術療法。研究[13]結果表明，TEAS可抑制炎癥反應，增加重要器官對減輕缺血再灌注損傷的程度。因此，本研究擬探討TEAS對肺癌根治術老年患者術中譫妄的影響，從而觀察TEAS對此類手術老年患者腦功能的保護作用及其對臨床預后的促進情況。本研究結果表明，與對照組比較，TEAS組患者T5時譫妄發生率降低。提示，TEAS可降低肺癌根治術老年患者術后譫妄發生率。由此可推測，TEAS對此類手術患者具有一定的腦保護作用。

QoR-15量表是一種以患者為中心、評估患者術后早期恢復質量的自評量表，具有有效性、可靠性、反應性、臨床可接受性和可行性[15]。該量表分別從身體舒適度、情緒、生理獨立性、心理支持和疼痛五個維度的變化來評估患者術后康復質量，總分150分，分值越高代表康復質量越好。研究[16]證實，使用QoR-15量表評估患者術后康復質量，與QoR-40量表及其他量表相比，具有良好的信度、效度和臨床可行性，是一種特別適合用于以患者為中心的臨床試驗的評估量表。因此，本研究選擇QoR-15評分量表得出來的研究結果具有較好可靠性。本研究結果表明，與對照組比較，TEAS組患者T3、T4時的QoR-15評分均升高，提示，TEAS用于肺癌根治術老年患者，有利于術后早期康復。

綜上，TEAS可減輕腦損傷、降低肺癌根治術老年患者術后譫妄發生率，且有利于患者術后早期康復。