巴曲亭對股骨頸骨折全髖關節置換術患者術中出血量及凝血功能的影響

張 波，胡景陽，翁潤民

(陜西省渭南市中心醫院骨科，陜西 渭南 714000)

股骨頸骨折是臨床上較為常見的骨折類型，好發于老年人群中，且發病率隨著年齡增長而升高，與骨質疏松，肌肉退化相關[1，2]。嚴重影響患者生活質量，威脅患者生命[3]。手術治療為首要治療方式，其中，關節置換術是最常見的術式，由于在手術過程中將關節周圍軟組織、髖臼、股骨頭等部位充分暴露，從而易引起出血量的增加[4]。此外，臨床上術前、術后在采取低分子肝素進行預防深靜脈血栓、肺栓塞的同時，進一步降低患者凝血功能，增加術中、術后出血量[5]。巴曲亭是一種蛇毒提取物，具有止血和抗凝的雙重作用，在臨床上取得較好療效[6]。本研究探討巴曲亭對股骨頸骨折全髖關節置換術患者術中出血量及凝血功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2018年2月我院骨科就診治療的86例行單側全髖關節置換術患者，納入標準：①所有患者均經臨床輔助檢查CT、X射線等確診為閉合性股骨頸骨折；②本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。排除標準：①骨折傷及重要神經、血管者；②合并嚴重肝腎功能不全者；③對巴曲亭藥物過敏者；④合并凝血功能障礙或血液性疾病者；⑤近半個月應用過其他影響凝血功能的藥物者。根據有無應用巴曲亭分為觀察組、對照組各43例。觀察組男24例，女19例，年齡58～80歲[(64.58±4.33)歲]，其中，車禍傷16例，高處跌落傷14例，外力暴力傷13例。對照組男23例，女20例，年齡59～79歲[(65.01±4.38)歲]，其中，車禍傷15例，高處跌落傷13例，外力暴力傷15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者入院后均給予4000 IU/d的低分子肝素(希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，注冊證號：H20090246)皮下注射，直到術前一天停止。兩組均給予腰麻-硬膜外聯合麻醉，且均由同一組副主任及以上級別醫師常規進行單側全髖關節置換術治療。觀察組在切皮前10分鐘將2 U巴曲亭與0.9%生理鹽水5 ml相溶靜脈注射，并在術中擴髓及磨削髖臼時在截骨面應用2 U巴曲亭(注射用矛頭蝮蛇血凝酶，蓬萊諾康藥業有限公司，國藥準字H20051840)與0.9%生理鹽水20 ml相溶，采用無菌注射器進行噴灑，并根據不同噴灑劑量選擇合適注射器，噴灑位置主要為截骨面(圖1)。對照組在切皮前10分鐘靜脈注射0.9%生理鹽水5 ml，并在術中擴髓及磨削髖臼時在截骨面應用0.9%生理鹽水20 ml進行噴灑。兩組患者均在術后48 h內將引流管拔除，并在術后前1周進行被動和主動的功能鍛煉。采用多普勒超聲在術前、術后第3天檢查下肢靜脈。

圖1 股骨頸截骨面

1.3觀察指標①采用紗布稱重法計算術中出血量并計算引流袋中的24 h引流血量。②所有患者均在在術前、手術完成時及術后24 h于清晨空腹于肘靜脈抽取靜脈血，高速離心后，放入冷藏室待測。采用帝邁血液分析儀對主要凝血功能指標活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)進行檢測，采用帝邁DF50血液細胞分析儀檢測紅細胞(RBC)、紅細胞比容(HCT)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)進行檢測。③記錄兩組住院時間及切口感染、血腫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞的發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件包處理數據。計量資料比較采用t檢驗或F檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術中出血量、術后24h引流量及住院時間比較觀察組術中出血量、術后24 h引流量少于對照組(P< 0.05)，兩組住院時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

2.2兩組術前、手術完成時、術后24h凝血功能指標比較觀察組在術前、手術完成時及術24 h APTT、PT、TT均無明顯變化(P> 0.05)，對照組手術完成時、術24 h APTT、PT、TT均較術前延長，且PT、TT時間長于觀察組，FIB均較術前降低，且低于觀察組(P< 0.05)。見表2。

表1 兩組術中出血量、術后24 h引流量及住院時間比較

表2 兩組術前、手術完成時、術后24 h凝血功能指標比較

b與術前比較P< 0.05；c與手術完成時比較P< 0.05，#與觀察組比較P< 0.05

2.3兩組術前、手術完成時、術后24h血常規比較

兩組術前RBC、Hb、HCT、Plt水平比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，兩組在手術完成時與術后24 h RBC、Hb、HCT、Plt水平均呈下降趨勢，觀察組RBC、HCT在同一時間段明顯高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前、手術完成時、術后24 h血常規比較

b與術前比較P< 0.05；c與手術完成時比較P< 0.05；#與觀察組相比P< 0.05

2.4兩組并發癥發生情況比較兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.717，P= 0.397)，見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

股骨頸骨折好發于老年人，全髖關節置換術是其在臨床的主要外科治療方式，療效公認。但是外科開放性手術往往造成的創傷較大，術中有較大的出血量[7，8]。且易導致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的出現，研究報道在行全髖關節置換術的股骨頸骨折患者中下肢深靜脈血栓發生率可高達40%[9，10]。這可能和手術后患者行動能力降低，進而減慢血液流動速度，再者股骨頸骨折患者大多為老年人患者，本身機體各方面機能存在生理性的退行性改變，血液流速較慢，從而使得機體血液處于高凝狀態增加下肢深靜脈血栓發生的危險性[11，12]。目前在臨床上常給予低分子肝素在術前、術后可進行有效預防，但同時增加出血的發生[13，14]。巴曲亭是一種從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中提取的藥物，其活性成分主要包括磷脂依賴性凝血因子Ⅹ激活物(FXA)和矛頭蝮蛇巴曲酶，小劑量的巴曲亭有較好的止血作用，大劑量有抗凝作用[15，16]。其可通過以下作用機制止血：①對凝血因子Xa具有激活作用，可促使血小板聚集在出血部位，與纖維蛋白原底物相作用，誘使其發生降解而生成纖維蛋白原Ⅰ單體，后者可發生聚合再促進交聯纖維蛋白的形成，由于交聯纖維蛋白有難溶性等特點，在出血部位形成促進血栓，達到止血的目的[17，18]。②有類似于凝血酶樣作用，即血小板第Ⅲ因子可激活凝血激酶活性，從而促進凝血酶的形成，起到止血的目的[19，20]。在本研究結果中也證實，觀察組的術后出血量及術后24 h引流量均少于對照組，表明低分子肝素對凝血因子Xa活性具有抑制作用，故可使得圍術期的出血量增加，而巴曲亭是可激活凝血因子Xa活性，從而促使凝血酶的生成，達到止血效果。本研究結果還顯示，觀察組中在不同時間段，凝血功能無明顯變化，而對照組中凝血功能降低，引起出血量增加，可表明巴曲亭在機體正常血管中無凝血作用，而只作用于出血部位[21]。但是觀察組中RBC、Hb、HCT、Plt、FIB水平均較術前下降，推薦原因可能和輸液、術中出血所引起的凝血因子被稀釋或被巴曲亭消耗所導致[22]。在并發癥的結果中可看到觀察組中無下肢深靜脈血栓的形成，這和巴曲亭的另一個活性物質巴曲酶作用相關[23]。巴曲酶對纖維蛋白Ⅰ多聚體和Ⅰ單體生成有促進作用，但是在機體正常血管中不存在凝血酶，故也不會生成纖維蛋白絲，纖維蛋白絲難溶，因此無血栓形成的危險性[24，25]。綜上，在行全髖關節置換術的股骨頸骨折患者中，巴曲亭可有效的減少術中及術后出血量，且降低低分子肝素對凝血功能的影響，維持患者正常凝血功能，安全性較高。