剖宮產后疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩對母嬰結局的影響

孫瑞端

（山東省青島市即墨區第二人民醫院，山東 青島 266011）

疤痕子宮是指由于行剖宮產術、子宮肌瘤術、子宮穿孔修補術等所致的疤痕子宮。近些年，隨著剖宮產技術及麻醉技術水平的不斷提高，剖宮產術的安全性已經得到普遍的認可，加之由于孕婦、社會因素等多種因素的影響，剖宮產率呈現逐年遞增的趨勢。近幾年，隨著二胎政策的全面放開，二胎分娩率不斷增加，疤痕子宮再次妊娠率也隨之增加[1]。疤痕子宮再次行剖宮產，出現手術并發癥、早產兒的風險大大增加，因此，探討剖宮產后疤痕子宮再次妊娠能否經陰道分娩已經成為當前醫學界關注的重點。本研究旨在探討剖宮產后疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩對母嬰結局的影響，以期為剖宮產后再次妊娠患者分娩方式的選擇提供指導參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月～2018年10月本院收治的112例疤痕子宮再次妊娠患者的臨床資料，其中經陰道分娩作為觀察組（n=56例），行剖宮產作為對照組（n=53例），觀察組年齡25～39歲，平均（32.16±2.24）歲；孕次1～4次，平均（2.26±0.42）次；孕周38～40周，平均（39.81±1.26）周；距離上一次手術時間1～10年，平均（5.64±1.03）年；前次為剖宮產史例數54例。對照組年齡24～39歲，平均（32.15±2.29）歲；孕次1～4次，平均（2.29±0.41）次；孕周38～40周，平均（39.88±1.22）周；距離上一次手術時間1～10年，平均（5.61±1.06）年；前次為剖宮產史例數53例。觀察組及對照組的年齡、孕次、孕周、距離上一次手術時間、前次為剖宮產史例數等一般資料比較，差異無統計學意義，統計結果均顯示P＞0.05。

1.2 方法

觀察組行陰道分娩，（1）陰道試產指征：上一次子宮肌瘤手術為漿膜下肌瘤行經腹肌瘤剝除術或剖宮產手術方式為子宮下段橫切口，術中切口完整、術后切口愈合良好。此次妊娠滿足以下陰道分娩條件：①未合并其他不適用于陰道分娩的內外科合并癥，未合并嚴重的妊娠并發癥；②無子宮破裂、子宮深部肌瘤剔除、子宮穿孔等再次子宮損傷史；③無剖宮產指征，無相對頭盆不稱，胎兒估計體重＜上次分娩胎兒體重；④疤痕厚度＞ 3 mm，子宮下段切口處回聲均勻；⑤患者了解再次剖宮產和陰道分娩的利弊，愿意接受陰道試產；⑥具有隨時手術、輸血、搶救的條件及良好的醫療監護設備。（2）產前檢查及風險評估。在孕婦分娩前，首先應對孕婦的子宮底高度、胎頭位置、胎頭大小、胎頭銜接情況、胎兒體重進行評估及預測。從產婦臨產開始，進行全程的胎心監護，同時對產婦加強生命體征的監測，嚴密觀察陰道流血情況及子宮疤痕處局部壓痛情況，并做好母嬰搶救物品的準備工作。本研究中56例產婦中14例行人工破膜引產，42例為自然發動產程。一旦發現產程中有異常情況則及時進行陰道檢查，若無頭盆不稱，應盡快行人工破膜，并嚴密監測產程的進展、胎心的變化及羊水的性質。在產婦待產期間應慎用縮宮素催產，在進行陰道分娩時予以會陰側切術，將第二產程盡量縮短，當胎頭位于坐骨棘水平下 2 cm 時可進行胎頭吸引助產，以增加子宮下段疤痕部位的安全性。待胎兒娩出后予以20 U縮宮素靜滴，同時舌下含服200 μg米索前列醇以促進子宮收縮，從而有效減少產后出血的發生。胎盤娩出后對子宮下段疤痕處的完整性進行探查，排除疤痕裂開的可能。產后嚴密監測產婦陰道出血情況、子宮復舊、生命體征等情況。

對照組行剖宮產分娩，剖宮產指征：（1）本次妊娠出現重度妊高癥、先兆子宮破裂、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內窘迫、胎位不正、頭盆不稱、骨盆狹窄等手術指征；（2）孕婦拒絕行陰道試產。

1.3 觀察指標

對比分析兩組患者的臨床結局及母嬰預后。

1.4 統計學方法

本研究所有數據處理及數據統計均采用SPSS16.0進行統計，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組的產時出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，產褥感染發生率明顯低于對照組，新生兒體重明顯低于對照組，均有P＜0.05；但兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義，P＞0.05；詳見表1。

3 討 論

子宮穿孔史、子宮破裂史、子宮肌瘤剝除史、剖宮產史等是導致疤痕子宮形成的重要原因，而剖宮產史是導致疤痕子宮的一個最為常見的原因。本研究結果顯示，陰道分娩組的產時出血量明顯少于剖宮產組，住院時間明顯短于剖宮產組，產褥感染發生率明顯低于剖宮產組，新生兒體重明顯低于剖宮產組，均有P＜0.05；但兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義，結果表明，在疤痕子宮再次妊娠行陰道分娩是安全可行的。筆者認為，疤痕子宮能否行陰道分娩，應嚴格掌握適應癥以及禁忌癥，方可實施陰道試產。在孕期檢查中，應做好宣教工作，告知孕婦合理飲食，減少巨大兒的發生。在分娩前，應做好胎兒大小的評估，并排除頭盆不稱。產婦進入產房后應做好全程的心電監護及胎心監護，做好搶救藥品的準備，一旦發現異常情況及時中轉剖宮產術[2]。分娩后，應仔細檢查產婦的子宮下段是否完整，產后常規復查B超以了解宮腔有無粘連等情況發生，從而有效減少術后并發癥的發生。

表1 兩組患者的臨床結局及母嬰預后情況比較

綜上所述，在嚴格掌握陰道分娩適應癥的前提下，對產程進行嚴密監測，疤痕子宮再次妊娠經陰道分娩是可行的，有利于促進產婦產后的恢復。