剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮患者再次妊娠分娩方式的選擇及分娩結局

黃昶妍

（玉林市第三人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

近年來，隨著麻醉技術及剖宮產(chǎn)技術的進步，剖宮產(chǎn)適應證也不斷擴大，其對于異常妊娠及高危妊娠產(chǎn)婦是有效的分娩方式，可提高母嬰安全，故剖宮產(chǎn)率大幅度升高，我國多數(shù)地區(qū)約為40%～60%左右。而疤痕子宮再次妊娠，有導致子宮破裂的風險，其分娩方式也得到臨床醫(yī)師的廣泛關注。本研究中通過資料回顧性分析，探討疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取122例剖宮產(chǎn)術疤痕子宮足月妊娠孕婦，時間為2016年8月～2017年8月期間，排除陰道試產(chǎn)禁忌孕婦;重要臟器功能不全；既往有子宮破裂病史；有惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾病孕婦；急性期感染孕婦。122例孕婦符合陰道試產(chǎn)條件者62例，再次剖宮產(chǎn)者60例。陰道試產(chǎn)組，年齡23～38歲，平均（28.21±3.53）歲，孕周38～41 w，平均（38.55±1.22）周，距上次剖宮產(chǎn)手術時間11個月～10年，平均（5.25±0.82）年； 再次剖宮產(chǎn)組：年齡24～37歲，平均（28.51±3.43）歲，孕周38-40w，平均（38.52±1.14）周，距上次剖宮產(chǎn)手術時間1～9年，平均（4.92±0.91）年。在年齡、孕周等資料上，兩組孕婦比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 陰道試產(chǎn)條件

（1）本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)間隔不低于2年；（2）此次妊娠無前次剖宮產(chǎn)術指征，也無新的剖宮產(chǎn)指征；（3）上次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，產(chǎn)后未影響切口愈合并發(fā)癥，如發(fā)生感染、出血等，且B超提示子宮下段延續(xù)好，無缺陷；（4）評估胎兒體質(zhì)量＜4 kg，且經(jīng)超聲顯示，子宮高度+腹圍所得值在140 cm以內(nèi)，雙頂徑在9.0 cm以內(nèi)；（5）征得家屬與產(chǎn)婦的同意。

1.3 陰道試產(chǎn)管理

在分娩過程中，做好手術、輸血和急救準備，并對產(chǎn)婦生命體征、宮縮情況、產(chǎn)程進展、胎心變化進行密切關注，對胎心率進行動態(tài)監(jiān)控，第一產(chǎn)程在必要時及時人工破膜，第二產(chǎn)程合理使用陰道助產(chǎn)技術結束分娩，嚴禁加腹壓，并及時對母嬰可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預防。在試產(chǎn)過程中，若產(chǎn)婦出現(xiàn)先兆子宮破裂、頭盆不對稱等現(xiàn)象時，應及時采取對癥處理，必要時應及時終止妊娠行剖宮產(chǎn)術，對胎兒成功娩者，立即肌注20 U縮宮素，產(chǎn)后予以縮宮、抗感染治療。

1.4 觀察指標

觀察兩組產(chǎn)后2 h出血量、母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況、新生兒1minAPgar評分、住院時間、新生兒體質(zhì)。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析及處理，以百分比（%）表示計數(shù)資料，組間比較以x2檢驗，當P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，以（±s）表示計量資料，組間比較以t檢驗。

2 結 果

2.1 分娩結局

62例符合陰道試產(chǎn)，其中3例在分娩中出現(xiàn)異常緊急行剖宮術，59例陰道試產(chǎn)成功，再次行剖宮產(chǎn)術63例，2例子宮破裂。陰道分娩組產(chǎn)后2 h出血量、住院時間較再次剖宮產(chǎn)組明顯要少（P＜0.05），兩組新生兒1minAPgar評分及體質(zhì)方面比較無明顯差異性（P＞0.05），見表1。

表1 分娩結局對比（±s）

表1 分娩結局對比（±s）

組類 產(chǎn)后2h出血量（ml） 新生兒1minAPgar評分 新生兒體質(zhì)（g） 住院時間（d）陰道試產(chǎn)組（n=59） 217.21±82.15 7.91±1.52 3285.51±75.31 3.12±1.25再次剖宮產(chǎn)組（n=63） 290.53±52.61 8.02±1.33 3301.31±74.54 8.21±2.15 t-5.91 -0.43 -1.16 -15.85 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

陰道試產(chǎn)組母嬰結局如惡露過長、胎兒窘迫等均較再次剖宮產(chǎn)組明顯要優(yōu)（P＜0.05），見表2。

表2 新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

在以往的認知中，疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)有導致子宮破裂的風險，從而危及母嬰安全。有文獻報道[1]，剖宮產(chǎn)術再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率為0.3%～1.4%，且與分娩方式無明顯差異。還有學者指出剖宮產(chǎn)破裂的危險性，隨著剖宮產(chǎn)術次數(shù)的上升而逐漸上升[2]。本研究中有2例產(chǎn)婦因懷疑先兆子宮破裂而終止妊娠，發(fā)生率為1.64%，但最終確定為不全性子宮破裂，且本研究中陰道試產(chǎn)成功率為95.16%。但需要注意的是本研究陰道試產(chǎn)的孕婦，均是嚴格符合陰道試產(chǎn)條件者，因此只要嚴格掌握試產(chǎn)指征，對產(chǎn)婦與胎兒生命體征進行動態(tài)監(jiān)測，則子宮破裂的發(fā)生率較低。

本研究中結果顯示，陰道試產(chǎn)組產(chǎn)后2 h出血量、住院時間較再次剖宮產(chǎn)組明顯要少（P＜0.05），同時，陰道試產(chǎn)組母嬰結局如惡露過長、胎兒窘迫等均較再次剖宮產(chǎn)組明顯要優(yōu)（P＜0.05），表明陰道試產(chǎn)孕婦，產(chǎn)后出血更少，恢復更快，且產(chǎn)后及新生兒并發(fā)癥少。因此，對于剖宮產(chǎn)術后再次妊娠，只要嚴格的篩查后符合條件者可行陰道試產(chǎn)，在生產(chǎn)中要對孕產(chǎn)婦的生命體征進行嚴密觀察，對于突發(fā)情況要及時的處理，必要時緊急行剖宮產(chǎn)術。研究報道[3]，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的關鍵需要滿足子宮愈合良好的這一條件。既往研究表明[4]，子宮破裂的危險性與子宮下段的厚度相關，當子宮下段厚度≥4.0 mm時，則發(fā)生子宮破裂的幾率較小，而厚度＜4.0 mm時，則發(fā)生率高達11.6%。國外有研究指出[5]，有剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中，子宮下段縱切口子宮破裂率為0.1%-7%，子宮經(jīng)典切口、子宮下段橫切口分別為4%-9%、0.1%～1.5%，因此，子宮下段縱切口者應不宜行陰道試產(chǎn)。

綜上所述，符合陰道試產(chǎn)條件者的剖宮產(chǎn)術疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，可行陰道試產(chǎn)，能降低并發(fā)癥，促進產(chǎn)后恢復。