耳內鏡下鼓室成形的可行性及療效 ?

田有滿 夏坤明 胡茂枝 蘇凱斌 吳少娜

【摘要】 目的：研究耳內鏡下鼓室成形治療的安全性及有效性。方法：選取筆者所在醫院2016年7月-2019年1月收治的49例中耳膽脂瘤、慢性化膿性中耳炎、鼓室硬化癥患者，入選患者均實施耳內鏡手術治療，依據具體病情分別實施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術，針對病情可聯合鼓竇、上鼓室切開或重建治療。通過術后隨訪，觀察患者鼓膜愈合情況，對比手術前后氣骨導差、氣導聽閾值改善情況。結果：49例患者在接受耳內鏡手術治療后，手術Ⅰ期鼓膜愈合率高達95.9%（47/49），所有患者術后均未出現嚴重并發癥。術后3個月內所選患者鼓膜均完全愈合。術后3個月患者氣導聽閾值及氣骨導差均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：實施耳內鏡下鼓室成形術治療，可顯著提高術后鼓膜Ⅰ期愈合率，有效改善患者聽力，對鼓索神經的損傷較小，且并發癥較少，值得臨床大力借鑒實施。

【關鍵詞】 耳內鏡 鼓室成形術 療效 聽力

[Abstract] Objective： To study the safety and efficacy of auricular tympanoplasty. Method： A total of 49 patients with middle ear cholesteatoma， chronic suppurative otitis media， and tympanic sclerosis were selected from July 2016 to January 2019 in our hospital were selected. All patients were treated with endoscopic surgery， and type Ⅰ， Ⅱand Ⅲ tympanoplasty were performed according to their specific conditions. According to the condition， they could be treated by incision or reconstruction of tympanic sinus and superior tympanic cavity. After the follow-up， the healing of the tympanic membrane of the patient was observed， and the difference of the air and bone conduction before and after the operation and the improvement of the air-conduction hearing threshold were compared. Result： All 49 patients received endoscopic surgery， the first stage of the operation tympanic membrane healing rate as high as 95.9% （47/49）， there were no serious complications after surgery in all patients. After 3 months of surgery， all selected patients tympanic membrane completed healing. After 3 months of surgery， the air conduction hearing threshold and air bone conduction difference were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The operation of auricular tympanic tympanic angioplasty can significantly improve the rate of healing of stageⅠ tympanic membrane after operation， improve the hearing of patients， the injury rate of tympanic nerve is small， and the complication is less， and it is worthy of clinical reference.

隨著醫療技術的不斷進步，顯微鏡問世后被廣泛應用于耳外科手術操作當中，且技術手段已經較為成熟。操作過程可以結合患者的不同疾病情況，選擇恰當的手術方式，因顯微鏡的術野存在局限性，在手術操作過程當中為了有效地將病灶完全暴露，并對病灶徹底清除，則需做出較大的手術切口[1-2]。當前微創技術被廣泛應用于耳內鏡技術當中，微創方式治療效果比顯微鏡下操作具有一定優勢[3]。此次研究對筆者所在醫院收治的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥等耳病患者進行耳內鏡下鼓室成形術，觀察其所取得的臨床效果，現將有關研究情況進行匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在醫院2016年7月-2019年1月收治的鼓室硬化癥、慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤患者49例。入選患者術前通過三維重建聯合中耳乳突薄層CT掃描檢查發現有病變情況，使用純音測聽評估患者聽力情況，對患者的鼓室、鼓膜穿孔大小使用耳內鏡評估。排除標準：合并顳骨內感染或急性期感染;中耳膽脂瘤患者經過病變篩選顯示，均局限于鼓竇之前，且未侵入乳突;鼓室硬化癥患者病灶均未侵入聽骨。所選患者中男27例，女22例，年齡24～73歲，平均（45.73±12.8）歲。結合具體病情實施Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術，Ⅰ型29例，Ⅱ型14例，Ⅲ型6例。針對病情可聯合鼓竇、上鼓室切開及重建治療。

1.2 方法

所有患者均實施全身麻醉，于術前使用2%利多卡因及0.1%腎上腺素8～10滴（大約為0.1 ml）混合液，于患者外耳道后壁及耳屏處皮下組織，實施局部浸潤麻醉手段，并取其耳屏軟骨-軟骨膜復合物進行備用，術后給予抗感染治療。

1.2.1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形術 （1）對于患者鼓膜緊張部小穿孔，應在術前進行CT檢查，對病灶及聽骨鏈是否存在異常情況進行明確，對患者進行純音測聽后明確患者氣骨導差<30 dBHL，

則可不進行耳道皮膚切口，可采取在耳內鏡輔助下實施鼓室探查，明確不存在病灶的患者，在鼓膜穿孔邊緣將上皮組織環形切除0.5 mm，搜刮鼓膜內側面黏膜組織，做出穿孔邊緣新鮮創面移植床（如圖1A）。并于鼓室內使用明膠海綿填塞，修整大小合適的軟骨-軟骨膜復合物（如圖1B）進行內植法（移植物置于鼓膜-錘骨柄之間，軟骨膜面朝外，切成小凹槽的軟骨面嵌于錘骨柄，外耳道適量填塞明膠海綿保護固定移植物）完成鼓膜修補（如圖1C）。（2）對于鼓膜邊緣型大穿孔及鼓膜穿孔緣明顯鈣化的情況，應在術前進行CT檢查，探查患者聽骨鏈是否完整，其病灶附近是否存在病變情況，通過純音測聽后明確患者氣骨導差>30 dBHL。對鼓膜穿孔邊緣處理辦法與（1）中的方法相同，之后將外耳道后壁“U”形切開，并進行分離形成鼓-耳道皮瓣，分離過程中盡可能保護鼓索神經，掀起鼓-耳道皮瓣，進入鼓室進行探查并將病灶清除，在有必要時可對上鼓室外側壁盾板的一部分骨質進行刮除或者磨除，將上、后鼓室充分暴露。刮除的范圍大小可以結合病變情況來實施，探查并清除病變。針對聽骨鏈完好活動度較好的患者，則采取耳屏軟骨-軟骨膜復合物內植法對鼓膜進行修補，也可采用軟骨或是軟骨-軟骨膜復合物重建上鼓室、鼓竇外側壁的辦法。

圖1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形術

1.2.2 鼓室探查+Ⅱ型鼓室成形術 操作方式與1.2.1當中的第（2）點相同，對鼓室進行全面探查后將病灶組織徹底進行清除，根據病灶位置的具體分布情況，判斷是否需要將上鼓室和鼓竇外側壁部分骨質進行鑿除，有利于術野更加清晰。全面檢查鼓室情況，結合患者病情對砧骨進行摘除，如果明確病灶位置存在膽脂瘤則需要全面清除干凈;如果明確病灶部位肉芽組織則應保障上鼓室和鼓竇引流順暢即可，應予以一定的保留;如果明確鐙骨四周出現硬化病變，則此時應全面清除干凈后保持鐙骨具有一定活動度;探明鐙骨板上結構情況，若鐙骨活動度較好，且兩窗交通較佳的情況，在鐙骨頭上安放部分型人工鈦金屬聽骨（PORP），重新建立聽骨鏈。在手術操作過程中根據病情必要時將錘骨頸和錘骨頭進行切除，有助于清除上鼓室病灶，采用軟骨或者軟骨-軟骨膜復合物重建上鼓室與鼓竇外側壁，將移植物放置到錘骨柄上，穩定人工聽骨，使用內植法對鼓膜進行修補，操作辦法與1.2.1中（2）相同。

1.2.3 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形術 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形術的操作步驟和1.2.2相同，將病灶位置進行全面清除后應對鐙骨板上結構破壞情況予以明確，當探明鐙骨底板活動度良好，且兩窗交通情況良好時，可使用人工鈦金屬聽小骨（TORP）安置到鐙骨底板之上，固定好后建立聽骨鏈，重建上鼓室與鼓竇外側壁，修補鼓膜，操作辦法同1.2.2。

1.3 觀察指標

患者術后門診換藥及耳內鏡復查，隨訪3～9個月，觀察鼓膜愈合情況及并發癥發生情況;聽力恢復情況采用手術前及術后3個月聽力平均氣導聽閾值與氣骨導差進行對比。

2 結果

2.1 鼓膜愈合情況

49例患者均實施耳內鏡下鼓室成形術治療，患者鼓膜愈合率95.9%（47/49），術后鼓膜Ⅰ期完全愈合，3例患者術后患有感冒，咳嗽、打噴嚏嚴重的情況下發生鼓膜小穿孔，通過門診耳內鏡局部創緣搔刮處理后完全愈合。術后3個月49例患者鼓膜均愈合。

2.2 聽力恢復情況

術后3個月患者氣導聽閾值及氣骨導差均低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

臨床中治療慢性化膿性中耳炎患者通常使用顯微鏡下開展各種鼓室成形術，當前耳內鏡技術成熟后被廣泛應用于耳科手術當中，Ⅰ型鼓室成形術主要是單純性地對鼓膜進行修補，其在耳內鏡輔助下即可完成[4-5]。有關研究提出，分析鼓室成型術后鼓膜康復情況和患者聽力功能改善情況，發現采取耳內鏡輔助下進行外科手術治療與在顯微鏡輔助下進行外科手術治療的臨床療效并無顯著差異[6-7]，耳內鏡輔助下進行耳內鼓室成型術可避免在耳后作出切口，降低手術對患者的創傷性、緩解患者術后疼痛、且手術時間更少的特點[8-9]。在鼓膜臨床修補中多采用自體耳屏軟骨-軟骨膜復合物。有文獻報告提出，使用自體耳屏軟骨-軟骨膜復合物進行鼓膜修補，可促進鼓膜快速愈合，且改善患者聽力，該方式安全有效[10]。

此次研究當中所使用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術，所有患者術后3個月氣導聽閾值及氣骨導差均低于術前，患者術后3個月聽力較術前改善明顯，49例鼓膜愈合率為95.9%，且術后并發癥發生率低，此次研究對耳內鏡引導下實施鼓室成形術作如后總結：應于耳內鏡輔助下全面探查鼓室，仔細分辯隱匿的病變部位，耳內鏡輔助下操作術野更為清晰，其臨床效果優于顯微鏡，可將病灶部位全面清除，促進術后中耳引流[11-12];尤其是對于中耳膽脂瘤進行操作時，僅局限在鼓室、鼓竇部位或是并未累及到乳突的膽脂瘤同樣可在耳內鏡輔助下進行全面清除，有效降低對鼓索神經的損傷[13]。

綜上，于耳內鏡輔助下實施鼓室成形術，臨床療效明確，安全有效。此次研究發現，對于慢性化膿性中耳炎患者在非急性期，組織病變相對較輕情況下，且并未出現并發癥的患者，鼓室硬化情況及局限于鼓室、鼓竇及未累及到乳突的膽脂瘤都可采取耳內鏡下鼓室成形術進行治療。耳內鏡引導下鼓室成形術手術術野清晰、術野寬廣，對患者創傷性更小、出血量也更低、術后康復快，有利于恢復聽力、減少并發癥的特點，值得臨床大力借鑒實施。

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（收稿日期：2019-07-10） （本文編輯：馬竹君）