兩種腹腔鏡腎上腺切除術對腎上腺腫瘤患者的療效比較

羅一釗，何 鵬，鄒建華

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院泌尿外科，四川 成都 610072)

腎上腺腺體血供復雜，位于腹膜后較深位置，毗鄰臟器繁雜。腎上腺腫瘤(adrenal tumors，AT)的手術操作難度較大，并且傳統開放手術創傷大，術后恢復慢，術中及手術后并發癥常見[1]。而經腹腔鏡腎上腺切除術(laparoscopic adrenalectomy，LA)在近年來的腎上腺腫瘤的手術治療中的使用已非常廣泛，已逐漸成為治療該病的金標準。最常用的手術入路有兩種：經腹膜后入路腎上腺切除術(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA)和經腹腔入路腎上腺切除術(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)[2]。相較于傳統開放手術，LA具有創傷較小、術中失血量較少、術后康復較快等優勢，但關于其對機體應激反應、腎功能、免疫功能影響的報道較少[3]。本研究分析98例行LA治療的AT患者的臨床資料，比較RLA和TLA對AT患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2017年9月我院接診的98例行LA治療的AT患者。納入標準：①明確的AT的診斷標準[4]；②術前影像學的檢查明確腫瘤，術后的病理學檢查證實AT的診斷；③腎上腺腫瘤為單發，直徑<5 cm；④未明顯侵犯周圍組織臟器；⑤無嚴重臟器疾病，可耐受手術；⑥無既往同側腹膜后臟器手術史；⑦臨床病歷資料完善。排除標準：①既往有腎上腺手術史或LA手術史；②病理證實為AT轉移；③合并其他器官的腫瘤；④合并全身感染或合并外傷等；⑤合并重要臟器的器質性病變。按手術入路不同分為經腹腔入路組(TLA組)40例和經腹膜后入路組(RLA組)58例。TLA組男15例，女25例；年齡22～75歲[(43.92±3.77)歲]；腫瘤直徑(2.38±0.59)cm；左側19例，右側21例。RLA組男22例，女36例；年齡22～74歲[(43.78±3.72)歲]；腫瘤直徑(2.26±0.55)cm；左側27例，右側31例。兩組基線資料均分布均衡，具有可比性。

1.2方法所有患者在手術前均行腎臟及腎上腺薄層增強CT掃描、全面的腎上腺的激素檢查。針對不同性質的腎上腺腫瘤給予相應充分的術前準備。兩組患者均在全麻氣管插管下側臥位進行手術，RLA組在腋中線髂嵴上方2 cm處、第12肋緣下腋后線處和腋前線處分別穿刺安置3枚Trocar套管，充二氧化碳建立氣腹，縱行切開腰背筋膜，并在膈肌腳處沿腹膜反褶方向切開腎周脂肪囊，鈍性分離腎周間隙顯露腎臟上極，向下、后方輕柔推開腎臟，在腎臟上極與腹膜間找到患側腎上腺，用血管閉合夾鉗扎主要腎上腺靜脈后切斷，用超聲刀行AT切除。TLA組在臍下、腋前線平臍上方2 cm處、鎖骨中線第12肋緣下、臍與劍突中點分別穿刺安置3枚Trocar套管，充二氧化碳建立氣腹，沿結腸旁溝切開側腹膜，游離腎周脂肪組織顯露腎臟，游離腎上極，沿其內側找到腎上腺，同樣用血管閉合夾鉗扎腎上腺血管后切斷，用超聲刀行AT切除。所有患者術畢均常規放置引流管，術后給予營養支持、抗感染、吸氧等治療，加強監護，及時予以對癥處理。

1.3觀察指標①圍術期指標：記錄各組手術時間、術中失血量、術后鎮痛藥物使用量、恢復進食的時間、住院時間、中轉開放手術率及術后并發癥發生率。②血清指標：采集兩組術前1天和術后3天的空腹外周靜脈血，3500 r/min，離心15 min，取上清液存于-80 ℃冰箱，測定血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)、β2-微球蛋白(β2-MG)及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平，試劑盒均購于Sigma公司。

1.4統計學方法使用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較RLA組手術時間、術中失血量、術后鎮痛藥物使用量、恢復進食時間及住院時間均低于TLA組(P< 0.05)；兩組中轉開放手術率和術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組氧化應激水平比較術后3天兩組血SOD及MDA檢測值均增高，血GSH-Px水平均下降，且RLA組血SOD、GSH-Px檢測值高于TLA組，血清MDA水平低于TLA組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組氧化應激水平比較

*與術前比較，P< 0.05

2.3兩組腎功能比較術后3天兩組血BUN、sCr和β2-MG檢測值均較術前降低(P< 0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

2.4兩組免疫功能比較兩組術后3天血清IgG、IgM、IgA檢測值均下降，RLA組血清IgG檢測值高于TLA組(P< 0.05)，兩組血清IgM、IgA檢測值比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表3 兩組腎功能比較

*與術前比較，P< 0.05

表4 兩組免疫功能比較 (mg/dl)

*與術前比較，P< 0.05

3 討論

AT的發病率逐年上升，過去常使用傳統開放手術治療，但隨著腹腔鏡技術的普及，LA已逐漸取代傳統開放手術，術后短期療效顯著優于傳統開放手術，長期療效與傳統開放手術相當，甚至更優[5]。LA主要有TLA、RLA兩種手術入路方式，TLA在國外應用較多，但國內學者大多建議RLA，現今國內關于LA多集中在兩種手術入路優缺點的比較上，而兩者對機體應激反應、腎功能、免疫功能的影響鮮有報道[6]。本研究回顧我院98例行LA治療的AT患者的臨床資料，發現RLA在減輕機體氧化應激、腎功能及免疫功能損傷等方面更具優勢。

TLA的手術操作主要在空間廣闊的腹腔，氣腹建立簡單，視野清晰，但需安置4～5個Trocar套管，切口較多，對腹腔臟器干擾相對較多，操作更復雜，手術時間較長，術中出血較多，術后麻痹性腸梗阻發生的風險更高，進而影響胃腸道功能的恢復[7]。而RLA雖然氣腹建立相對更難、操作空間小，AT與周圍血管的關系不易暴露，但手術操作時在腹膜外腔隙，對腹腔內臟器干擾明顯更少，手術時間短，術后恢復快[8]。本研究結果顯示，RLA組手術時間、術中出血量、術后鎮痛藥物使用量、胃腸道功能恢復時間及住院時間均少于TLA組；說明在直徑<5 cm的LA中，RLA更優于TLA。在臨床上，應根據腫瘤位置、大小及主刀醫師經驗進行手術入路的選擇，也有報道認為，TLA手術操作空間大，更有利于巨大AT的切除[9]。

SOD、MDA是反映機體氧化應激水平和氧化損傷的重要指標，MDA的細胞毒性可損傷肺組織，增加毛細血管通透性，引發水腫；而SOD、GSH-Px是人體內的抗氧化酶，尤其GSH-Px對蛋白質巰基具有保護作用，能清除機體過多的氧自由基，與氧化水平呈反比[10]。兩組術后3天血清SOD、MDA水平均明顯升高，血清GSH-Px均明顯降低，說明LA雖然是微創手術，但對患者仍是侵入性操作，可機體引起氧化應激反應；RLA組術后3天血清SOD、GSH-Px水平均高于TLA組，血清MDA水平低于TLA組，提示RLA組的氧化應激反應更輕微。BUN、sCr反映的是總腎功能的損害程度，但容易受其他因素的影響；β2-MG是反映早期腎功能損害的敏感性指標[11]。兩組術后3天血清BUN、sCr和β2-MG水平雖然有所下降，但都在正常范圍內。免疫球蛋白是在機體免疫反應中起決定性作用的活性分子，當機體受手術創傷時，IgA、IgM、IgG水平明顯降低[12]；本研究中，RLA組術后3天血清IgG水平明顯高于TLA組，兩組血清IgA、IgM水平比較，無顯著差異；提示RLA對患者免疫功能的影響較小。

綜上所述，RLA具有術中出血量少、手術時間短、術后胃腸道功能恢復快等優點，患者氧化應激反應較輕，且對患者腎功能及免疫功能的影響較小。