三種尿道成形術在初治重型尿道下裂中的應用

王學軍，陳紹基，唐耘熳，毛 宇，覃道銳，夏 夢

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院兒童醫學中心小兒外科，四川 成都 610072)

尿道下裂是常見的男性泌尿生殖系統畸形，表現為陰莖下曲、尿道開口位置異常、背側包皮帽狀堆積和腹側包皮V形缺如等特點，同時可伴發陰囊對裂、陰莖陰囊轉位、隱睪、腹股溝斜疝、陰莖發育不良、甚至性發育異常等[1]。國內流行病學調查發現，1996～2008年我國部分地區尿道下裂發病率高達0.903%[2]，并且這一發病率較高的畸形在世界范圍內呈逐漸增加趨勢，重型尿道下裂比例也相應增加，給治療帶來更大的挑戰[3]。評估尿道下裂嚴重程度的分類方法較多，近年來較多學者認同以尿道海綿體分岔點確定尿道重建的起點，以此反映尿道重建的難度[4，5]。當陰莖下曲矯正后，尿道海綿體分岔點或重建尿道的起點到達陰莖陰囊交界及近側部時，可判斷為近段型或重型尿道下裂[6，7]。尿道下裂手術修復要求高，尤其重型病例，術后并發癥發生率較高，最常見的是尿瘺，其次為尿道狹窄、尿道憩室和陰莖頭裂開等[8]。針對不同類型病例，手術種類眾多，不同國家、不同單位及不同醫生，由于經驗、技術和術式偏好等不同，導致手術方法的選擇也各不相同。目前，我中心主要采用縱行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(縱瓣)、橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(Duckett)和尿道板重建卷管尿道成形術(plate reconstruction and tubularizationurethroplasty，PRTU)等術式應用于初治重型病例矯治中。本文將這三種術式進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年3月至2018年3月我中心采用縱瓣、Duckett和PRTU三種術式矯治544例初治重型尿道下裂，年齡10個月至13歲10個月，平均3歲2個月。其中縱瓣組177例，包括陰莖陰囊交界型55例、陰囊型72例和會陰型50例；Duckett組194例，包括陰莖陰囊交界型41例、陰囊型91例和會陰型62例；PRTU組173例，包括陰莖陰囊交界型40例、陰囊型78例和會陰型55例，見表1。三組間年齡、分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

表1 不同術式分型情況

1.2手術方法①縱行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術操作要點：切斷尿道板，充分矯正陰莖下曲。背側包皮取縱行帶蒂島狀包皮瓣，游離皮瓣血管蒂，轉移到陰莖腹側。皮瓣近側緣與近側尿道殘端作間斷縫合成形吻合口。皮瓣包裹導尿管作雙層連續內翻縫合成形新尿道。陰莖頭作翼狀解剖，將新尿道的遠端引至陰莖頭腹側，間斷縫合成形尿道外口，縫合陰莖頭腹側切口成形陰莖頭。用蒂部筋膜或陰囊肉膜、睪丸鞘膜等覆蓋吻合口。②橫行帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術操作要點：切斷尿道板，糾正陰莖下曲。背側包皮帽內板部取橫行島狀皮瓣，分離皮瓣蒂部直至接近恥骨前，將皮瓣經陰莖側方轉移至腹側。皮瓣包裹尿管，連續內翻縫合卷管達尿道口部。皮瓣未卷管部分間斷縫合于尿道殘端，形成長斜面吻合口。陰莖頭作翼狀解剖，將尿道皮管遠端間斷縫合于陰莖頭遠端，成形尿道外口。縫合陰莖頭海綿體和陰莖頭皮膚，成形陰莖頭和系帶。可將蒂部筋膜或陰囊肉膜、睪丸鞘膜等縫合覆蓋吻合口。③尿道板重建卷管尿道成形術操作要點：沿Buck筋膜淺層脫套分離，橫斷尿道板，糾正陰莖下曲。陰莖頭作翼狀解剖，背側包皮帽縱剖并轉移至腹側，自尿道殘端起，將兩側上皮切緣在中線縫合固定于陰莖海綿體上直至陰莖頭，完成尿道板重建。以新尿道口為基底，在重建的尿道板上作U形切口切開真皮，兩側在皮下潛行游離血管蒂后，連續內翻縫合完成尿道成形。取陰囊肉膜或睪丸鞘膜覆蓋新建的尿道。縫合成形陰莖頭。④分期手術：第I期操作要點：縱瓣和Duckett把新建尿道背側與原尿道殘端縫合，腹側與外面皮膚縫合造瘺，PRTU在重建的新尿道板上僅成形近側尿道，同時擴增陰莖頭溝寬度；第II期操作要點：縱瓣和Duckett縫合關閉造瘺口，PRTU完成剩余遠段尿道及陰莖頭重建。如第I期出現并發癥或外觀不滿意，可在該期同步修繕。兩期手術中間間隔均為1年左右。

1.3術后處理術后3～5 d視情況更換敷料，術后7 ～12 d拔除尿管，對于存在并發癥高危風險者可視情況延長帶管至術后4～6周。拔管后2周復查，具體評估排尿情況和陰莖外觀。之后定期門診面診或圖片、排尿視頻網絡隨訪，如出現尿道狹窄、尿瘺、憩室等并發癥則做相應處理。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。并發癥發生率的比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本資料共544例初治重型尿道下裂，每組一期和分期完成情況見表2。術后隨訪8個月至4年7個月，平均2年10個月。術后陰莖外觀滿意，無陰莖下曲復發病例。統計各組一期矯治和分期矯治總并發癥率，以及尿瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開和尿道憩室等每種并發癥發生情況，僅陰莖頭裂開率差異有統計學意義(P= 0.001)，其余各項指標差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表3～表4。

表2 不同術式分期矯治情況

表3 不同術式一期各種并發癥發生率的比較 [n(%)]

表4 不同術式分期第I期和第II期各種并發癥發生率的比較 [n(%)]

3 討論

重型尿道下裂矯治方法眾多，不同治療中心手術方法的選擇差異性較大，縱瓣、Duckett和PRTU是我中心處理重型病例的三種主流術式。包皮形態、血供類型[9]、陰莖發育程度及伴發畸形等成為手術方式選擇的重要參考因素。縱瓣和Duckett應用的前提是背側包皮為優良型(如眼鏡蛇型和僧帽型等)，具有主軸血管供應[10]。Duckett是橫向取材，要求包皮帽內板的寬度必須與缺損尿道的卷管寬度相匹配，但當內板寬度不足而包皮縱向長度大時，更適合采用縱瓣聯合內外板縱向取材。此外，兩種術式更顯著的差別在于對淺筋膜兩層血供分配的不同：因縱瓣是采用“紐扣式”將島狀瓣轉移至陰莖腹側，不需要大范圍游離血管蒂，可把淺筋膜淺、深兩層血供全部留給皮瓣，不會對陰莖皮膚供血產生大的影響；但Duckett需游離較長段血管蒂，必須要把淺筋膜淺、深兩層完全分開，淺層供應陰莖皮膚避免缺血，深層保障皮瓣的血運[11，12]。并且，在取島狀皮瓣手術經驗不足階段或皮瓣蒂組織血供不可靠時，二者均可選擇造瘺分期[13]。應用PRTU的包皮帽血供多為網狀型(如V型或扁平型包皮等)，可沒有主軸血管；因充分聯合包皮和陰莖皮膚，能重建更長段尿道，尤其適用于包皮帽及陰莖皮膚量偏少者；皮瓣與原尿道板相延續，在重建尿道過程中減少了一個吻合口，對減少尿道狹窄發生意義重大；此外，當重建材料充足時可一期卷管達陰莖頭，但當預置尿道板血供可疑時也可在重建尿道過程中靈活分期[10]。

Springer等在全球范圍內調查，43.3%～76.6%的手術醫生會選擇分期矯治重型尿道下裂[14]，本組分期矯治124例，占比22.8%。縱瓣和Duckett造瘺分期過程類似(見圖1、圖2)，第I期手術后經造瘺口分流尿液，可以緩解尿流對遠段新尿道的沖擊及陰莖頭段因創傷水腫、肉芽增生等因素對其造成的阻力，且隨著新尿道與周圍組織發生粘連，尿道外壁逐漸獲得很好的支撐，一年后再II期手術完成造瘺口修補，可在一定程度上降低尿道憩室、尿道狹窄及陰莖頭裂開等并發癥的發生。應用PRTU分期(見圖3、圖4)，第I期鋪尿道板，擴增陰莖頭溝，僅重建部分近段尿道，第II期手術時再完成剩余遠段尿道的卷管和陰莖頭成形。縱瓣和Duckett第II期的手術操作過程比PRTU明顯簡化，但數據分析顯示三種術式第II期的并發癥率差異并無統計學意義，分析原因樣本量進一步擴大后可能會出現差別，但也可能與PRTU第II期手術時十分強調對新尿道的有效覆蓋和保留頭段尿道較寬敞的流出道口徑有很大關系。我們提倡一期手術的同時，也并不排斥根據具體情況“主動分期”，這不算是技術上的保守或倒退[15]。

尿道下裂常見的并發癥包括尿瘺、尿道狹窄、陰莖頭裂開和尿道憩室等。尿瘺是本組最常見的并發癥，保留重建組織的良好血供及加強新尿道表面的有效覆蓋，是減少其發生的關鍵[16]，本文三組間尿瘺發生率差異無統計學意義，證實以上預防措施的通用性。尿道狹窄是術后較棘手的并發癥，三組間分別為2.4%、3.3%和3.1%，差異無統計學意義，均低于國外20年系統性回顧報告的12.5%的比例[17]，這得益于保護新尿道血供，充分解剖龜頭兩翼、吻合口斜面吻合等一系列技術細節的應用。隨著手術技術的進步，尿瘺和尿道狹窄兩大常見并發癥的發生率有一定程度降低，陰莖頭裂開逐漸被得到越來越多地重視。在本研究中，僅陰莖頭裂開率在三組間比較差異有統計學意義，在縱瓣組表現相對突出，陰莖頭發育不良是其獨立危險因素[18，19]，此外，過分強調正位開口而致尿道外口位置過高、陰莖頭翼狀解剖范圍不足、陰莖頭海綿體組織缺血及縫合張力大等，也都是術后易發陰莖頭裂開的原因。術后遠端尿道水腫、缺血攣縮、寬度或質地不均勻等梗阻因素可引起近側尿道絕對或相對擴張而引發尿道憩室，PRTU重建的尿道板是固定尿道天然可靠的平臺，可緩解尿液通過時對尿道壁造成的沖擊壓力，理論上這一結構特點降低了其憩室發生機率，但從統計數據來看，三組間憩室發生率比較差異也并無統計學意義，這與在縱瓣和Duckett尿道成形過程中強調取材質地、口徑均勻一致，以及保證遠端寬敞流出道等密切相關。此外，三組病例中均無陰莖下曲復發，在切斷尿道板矯正Donnahoo IV型陰莖下曲時，要注意同時去除可能合并的Donnahoo III型陰莖下曲因素，需海綿體背側中線折疊[20]，才能達到完全伸直陰莖的目的。

綜上所述，掌握不同術式的應用指征和技術特點，按照“量體裁衣”理念[12]靈活選擇術式，恰當運用一期或分期策略，揚長避短，使得以上三種術式在各自適宜的初治重型尿道下裂病例矯治中，均可以獲得較好的臨床效果，但需要更遠期的隨訪以及成年后性心理、性功能等方面的評價。

圖1 Duckett分期第I期，造瘺于陰莖根部

圖2 Duckett分期第II期，修補根部造瘺口

圖3 PRTU分期第I期，重建近段尿道

圖4 PRTU分期第II期，完成遠段尿道及陰莖頭成形