計算機輔助康復治療對腦卒中后認知功能障礙的影響

李 琴，陳嘉卿，李雨峰，徐 麗，楊 艷，莫 丹，李 怡

(1.成都醫學院，四川 成都 610500；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，具有起病急驟、病情發展快、危險高等特點[1]。常導致患者認知障礙，嚴重影響生活質量、社區重新融入和獨立性。研究顯示，腦卒中后認知障礙和日常生活活動能力密切相關，因此對卒中后認知障礙患者進行認知康復治療具有重要意義[2]。計算機輔助認知康復(Computer assisted cognitive rehabilitation ，CACR)通過重復訓練和學習，從而使患者受到重復的感覺刺激。訓練內容結合認知理論、日常生活，以一種玩游戲的方式對患者進行認知訓練，訓練內容由易到難，循序漸進，是一種高效的康復手段，富有科學性、實用性。因此，本課題采用計算機輔助認知康復治療與對照組進行對比，觀察計算機輔助康復治療對腦卒中后認知功能障礙影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年11月至2018年9月四川省醫學科學院(四川省人民醫院康復醫學科住院的腦卒中患者，共60例。納入標準：①符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[3]，并經頭顱CT和/或 MRI證實；②患者均為首次發作腦卒中，病程為2周至6個月；③病情穩定，意識清，配合康復訓練；④能配合完成認知相關量表的評估(簡易精神狀態檢查(Mini-Mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA))[4]，MMSE評分按照國內修訂版本(張明園)制定的界限：中學或以上≤24分，小學(教育年限≤6年)≤20分，文盲≤17分，MMSE≥10分；MOCA<26分。Ⅴ.年齡在18-85歲。排除標準：①發病前存在精神障礙及癡呆；②完全性失語；③有嚴重視力及聽力障礙者；④有合并心力衰竭、心肌梗死、嚴重肝腎功不全等病情不穩定者。患者或家屬均簽定知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法采用隨機數字法分成對照組、試驗組各30例。兩組患者病程、年齡、性別、教育程度、腦病變性質比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。對照組采用常規藥物治療和常規康復訓練。常規藥物治療包括控制基礎疾病的藥物(如降壓、降糖、調脂、改善循環、營養神經等)和改善腦功能的藥物；康復訓練有物理療法、作業治療，每天1次，40分鐘/次，每周5次，共4周。試驗組采用常規康復治療+計算機輔助康復治療，在對照組訓練的基礎上增加由常州市建本醫療康復器材有限公司研發的計算機康復軟件Biometrics E-LZNK治療，內容包括以下幾點：①注意力訓練：要求在三張不同的圖片中快速找到相應的圖片等。②記憶力訓練：給出一段話讓患者自己閱讀，然后根據記憶從剛讀的話中回答問題；給出一個圖片并記住，然后圖片消失，需從幾張圖片中找出剛剛出現的圖片等。③視空間結構能力訓練：從圖片中找出與已給出的圖片方向一模一樣的圖片；將幾張圖片進行拼圖；兩張運動中的圖片，其中一張圖片需患者控制其運動，要求兩張圖片相距不能太遠；先給出一些圖標，在接下來的圖片中選出剛出現的所有圖標等。④計算力訓練：選出面積最大、最小的圖片，找出數字最大、最小的，進行加減乘除計算題等。⑤邏輯思維訓練：從以給出的圖片中讓患者自己找出規律選出下一個應該出現的圖片等。⑥識字訓練：給出數字，并能發出聲音讓患者跟著圖片和聲音來讀和記憶。⑦繪畫訓練：給出簡單的簡筆畫，要求患者照著畫出來。⑧字圖識別：給出詞語和幾張圖片，找出詞語對應的圖片。⑨圖字識別：給出一張圖片和幾個詞語，找出圖片對應的詞語。⑩反應能力訓練：出現不同的交通圖標，根據指示，讓患者判斷能否通過。每天1次，40分鐘/次，每周5次，共4周。

1.3療效評定標準在治療前、治療后4周，由我院同一康復醫師分別使用認知相關量表(MMSE量表中文版和MOCA量表中文版)對患者的認知功能改善情況進行評定，且評定分值越高，則表明患者的認知能力越好。MMSE共10個項目，6個子項，包括注意力和計算力(5分)、時間和地點定向力(10分) 、回憶力(3分) 、記憶力(3分) 、語言能力(聽理解、復述、閱讀、書寫和命名，8分) 及視空間和執行功能(1分) ，每項答題或操作正確計1分，總分為30分。MOCA：短期記憶回憶任務包括兩次學習五個名詞的試驗，大約5分鐘后延遲回憶(5分)，答對一個得1分。視覺空間能力和執行功能的評估使用一個交替連線任務(1分)，時鐘繪制任務(3點)和一個三維立方體(1分)。語音流利性任務(1分)，和兩個項目的語言抽象任務(2分)。使用持續注意力任務(1分)，一個串行減法任務(3分)，數字向前和向后(各1分)。命名三個動物(獅子、駱駝、犀牛；3分)，重復兩個句法復雜的句子(2分)，以及前面提到的流利性任務。最后，評估時間和地點的定向力(6分)。總分30分，受教育12年或以下的人在評估中的表現往往較差。為校正受教育程度的偏倚，12年或以下教育程度的參與者的MOCA總分增加1分。

1.4統計學方法本研究采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用中位數表示，計數資料比較采用卡方檢驗，治療前后組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用非參數檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組MMSE評分比較兩組患者治療后MMSE評分均高于治療前，且試驗組治療前后MMSE評分差值高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后MMSE評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05，b與對照組比較P< 0.05

2.2兩組MOCA評分比較兩組患者治療后MOCA評分均高于治療前，且試驗組治療前后MOCA評分差值顯著高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后MOCA評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組比較P< 0.05

3 討論

腦卒中大多發病急驟、病情重，多數存活者將遺留嚴重的肢體功能障礙、大小便障礙、語言障礙等，同時表現出更嚴重的認知功能障礙[5]。卒中后認知功能障礙患病率在卒中發生后3個月內從23%到55%，1年后下降至11%到31%[6～8]。腦卒中病人認知功能是腦卒中后重返工作崗位最重要的評價指標，較高的認知功能對應較高的生活質量和較高的重返工作的可能性。認知功能障礙可阻礙患者功能恢復，延長住院時間，降低生活質量，是影響腦卒中預后的關鍵因素。

本研究中，對腦卒中后認知功能障礙的患者分別予以常規治療和計算機輔助康復治療，對照組患者予以常規治療，試驗組患者在常規治療的基礎上予以電腦輔助認知康復治療。研究結果顯示，兩組患者治療后MMSE評分均高于治療前，說明經過傳統康復治療及計算機輔助康復治療后患者認知功能均有提高。且試驗組治療前后MMSE評分差值高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，說明在認知功能康復治療中，計算機輔助康復治療對認知功能具有顯著的改善，與李明[9]等研究結果中，計算機輔助認知康復訓練結果一致。兩組患者治療后MOCA評分均高于治療前，說明經過傳統康復治療及計算機輔助康復治療后患者認知功能均提高。且試驗組治療前后MOCA評分差值顯著高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，說明在認知功能康復治療中，計算機輔助康復治療能夠顯著恢復患者的認知功能，與相關研究結果一致[10，11]。故本研究認為計算機輔助康復治療對腦卒中患者認知功能障礙的改善有著重要的應用價值。研究證實，在經過一段時間的自然恢復或通過康復訓練治療后，認知功能將會有一定程度的改善甚至是完全恢復，而大腦的可塑性在這其中起著最重大的作用。大腦的可塑性是通過任務依賴和目標選擇的訓練來增強的，經過相當強度的學習、重復多感覺的刺激和訓練，大腦某一病變區的功能可由相鄰腦區替代，從而引起神經結構的變化，表現出腦功能在相應程度上的恢復，而康復訓練正是運用這種不斷反復學習和刺激的方法幫助認知功能恢復[12，13]。計算機輔助認知康復訓練運用大腦可塑性機制，改善腦卒中患者認知功能。既往對于康復訓練主要采用作業訓練，高壓氧治療，經顱直流電刺激，小腦頂核電刺激療法，針刺治療等治療，以上訓練方法多數采用人工訓練方式，多為一個治療師對應一個患者，這種訓練方式需要極大的精力和時間耗費，而這些人力資源有限，導致卒中幸存者的恢復不足，故傳統的認知康復訓練難以保證其治療效果。然而CACR整合了認知理論和日常生活當中所見所聞兩部分，以一種玩游戲的方式對患者行認知訓練，提升了患者的注意力以及對治療的興趣，讓患者能夠堅持完成所規定的認知訓練。依據患者對游戲的完成情況來選擇相應的難易程度，讓訓練的內容由簡單到復雜不斷遞進，練習難度對患者表現的漸進性變化具有靈活性，但目前仍有一定的局限性，如對無法坐立、行動不便、欠缺靈活性、聽力差的患者，則無法予以訓練。

綜上所述，認知訓練能顯著改善腦卒中患者認知障礙，而計算機輔助認知康復訓練較傳統康復訓練更有優勢，值得推廣。但目前CACR存在一些局限性，這將需要我們做進一步探究計算機輔助認知康復治療適合腦卒中后各類患者的治療方式。