腹腔鏡下全直腸系膜切除術聯合經肛門內括約肌間切除術治療超低位直腸癌的效果分析

毛益虎

(四川省樂至縣人民醫院外一科，四川 樂至 641500)

腹腔鏡全直腸系膜切除術(TME)聯合經肛門內括約肌間切除術(ISR)可切除直腸癌病灶，保留直腸癌患者肛門，有效延長其生存期[1，2]。超低位直腸癌直腸膜系接近盆底，手術操作難度較大，開腹手術術后恢復難[3]。我院開展研究對比TME聯合ISR在腹腔鏡與開腹手術中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2011年1月至2015年1月收治的60例低位直腸癌患者，均符合以下標準：①所有患者術前CT檢查提示腫瘤局限于直腸壁內，浸潤程度T1～2期；②術前B超、CT檢查未發現遠處轉移；③腫瘤下緣至肛緣距離≤5 cm，或與鋸齒線距離≤2 cm；④術前肛門控便功能正常。排除合重要臟器嚴重病變和合并其他腸道功能障礙者。按照手術方式不同，將其分為腹腔鏡組(n=25)與開腹組(n=35)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法患者術前3d以流質飲食為主，自主進行提肛訓練，每組50次，3～5組/天；術前1d，使用藥物導瀉，不常規灌腸。手術方式：首先建立腹腔鏡通道，采用常規5孔法，臍周取孔為腹腔鏡觀察孔，右側麥氏點為主操作孔，臍水平右側旁開5 cm選做第一輔助孔，左側選2個為助手操作孔，腹腔鏡下完成手術操作；開腹組在腹部正中做切口，完成手術操作。①腹部操作：首先探查肝臟、腹盆腔等內部情況，確定無繼發性轉移；超聲刀高位分離結扎腸系膜下動脈根部，并向盆腔部延長至直腸膀胱凹陷，注意保護兩側髂血管及輸尿管；清掃腸系膜下動脈根部淋巴結；超聲刀切斷結腸膜系，分離直腸及其系膜至提肛肌水平，注意保護盆腔自主神經。②肛門操作：會陰部常規消毒，垂直腸管長軸切開括約肌全層，沿內外括約肌間隙向上分離至提肛肌上緣，充分暴露肛管；腫瘤下方性荷包縫合關閉腸腔，距離癌腫下緣2 cm，齒狀線水平上橫行切透至內外括約肌間隙，向上分離括約肌與腹部組匯合；③腸管及腫瘤脫出，癌腫上方15 cm處橫斷乙狀結腸，送病理檢查；最后行結腸-肛管吻合，肛門內留置肛管，末端回腸預防造瘺。術后進行多功能心電監護，吸氧、預防感染等治療，肛門未排氣前給予全腸道營養支持，保護臟器，密切監測患者生命體征，術后2周要求患者開始進行肛門肌肉功能訓練，每組50次，3組/天，同時應用輔助性藥物與飲食。

1.3觀察指標①比較兩組圍術期相關指標與術后并發癥。②比較兩組肛門功能：術后6個月，參照Williams相關標準[4]以及肛管直腸測壓試驗結果評估肛門功能，Willians標準：A級為患者對干便、稀便、排氣控制良好；B級為對干便、稀便控制良好，但無法控制排氣；C級為能控制干便，稀便偶爾控制不佳；D級為經常不能控制稀便；E級為干便稀便均控制不佳。肛管直腸測壓：測試儀器為8通道檢測儀(丹麥生產)，檢測患者肛管靜息壓(ARP)、最大收縮壓(MSP)及最大直腸耐受容積(MTV)。③比較兩組生活質量：術后6個月，采用大便失禁生活問卷表(FIQL)[5]評估生活質量。④兩組隨訪3年結果。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期相關指標比較與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間顯著延長，但術中出血量及出院時間顯著減少/縮短(P< 0.05)，兩組切除腸管長度、遠切緣距離以及淋巴清掃數目差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較

2.2兩組術后并發癥比較兩組術后總并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

2.3兩組肛門功能比較兩組術后Williams分級及肛管直腸測壓結果比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組肛門功能比較

2.4兩組生活質量比較腹腔鏡組大便失禁生活問卷表(FIQL)各項目及總得分均顯著高于開腹組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組生活質量比較 (分)

2.5兩組隨訪3年結果比較隨訪3年，兩組局部復發、遠處轉移及3年生存率比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表6。

表6 兩組3年隨訪結果比較 [n(%)]

3 討論

TME理論是根治癌癥的基礎，而ISR可實現患者保肛的愿望[5]。我院研究發現，腹腔鏡下聯合手術效果與開腹相似，且其安全性更高。

TME已成為直腸癌根治術的標準，手術嚴格遵循無瘤操作原則將腫瘤及其周圍膜系組織徹底切除，同時清掃周圍淋巴結[6]。而腹腔鏡下解剖結構層次更清晰，能有效減少手術失誤對髂前筋膜、直腸固有筋膜等結構的損傷，保障充分游離效果，降低肛門內外括約肌分離難度[7，8]。

在獲得生存可能的基礎上，患者對保留肛門的愿望越來越強烈，不同的低位直腸癌保肛術式也不斷涌現。大量研究表明，肛門肌群豐富，切除括約肌后，其余結構可發揮代償作用，保證排便系統的完整性，且直腸癌遠端侵犯一般在2 cm以內，側方淋巴結僅向直腸側韌帶轉移，極少侵犯提肛肌與肛門外括約肌，故理論上認為切除肛門內括約肌是可行的[9]。ISR一方面延長了腫瘤遠切緣，加寬安全距離，提高保肛的可能性，另一方面可彌補術前評估失誤，實現完全根治[10]。但開腹治療創口大，患者術后并發癥多，療效有限。而術中應用腹腔鏡能有效放大并顯露組織，提高手術操作的精確性，減少術中出血與失誤率[11]。本文腹腔鏡組術中出血量、并發癥更少，與韓寅等[12]研究結果相似，體現腹腔鏡手術的微創性。術后6個月兩組Williams分級、肛管測壓結果無顯著性差異，隨訪3年，兩組腫瘤復發、遠處轉移以及生存率均無差異，提示腹腔鏡下TME聯合ISR療效確切，與董博等[13]研究結果相似。但腹腔鏡下手術操作難度更大，應在醫療條件成熟的情況下開展。

綜上所述，腹腔鏡下TME聯合ISR治療低位直腸癌具有手術創口小、術后并發癥少、術后恢復快、安全性高等優勢，其效果確切，值得臨床推廣。