顯微神經外科治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血對患者神經功能影響情況分析

唐大榮，程美雄

(1.四川省儀隴縣人民醫院神經外科，四川 儀隴 637600；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610041)

動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血(aSAH)系因顱內病理性動脈瘤破裂造成動脈血涌入蛛網膜下腔，并引發一系列神經功能障礙的腦出血疾病。其aSAH患者顱內動脈瘤長期存在，常由外界刺激而誘發顱內壓增高促使動脈瘤破裂而發病。在70%以上的aSAH患者伴嚴重出血情況，并因此引發一系列嚴重神經功能缺失，進而危及發病者性命[1]。在實際臨床工作中運用的主要治療aSAH手術手段為常規開顱動脈瘤夾閉術，盡管手術安全性較高，但手術相應操作所致創傷不容忽視、且伴隨較多圍手術期并發癥[2]。本研究選擇神經外科術中運用顯微操作治療aSAH患者，其具有減少手術耗時，縮減手術操作所致損傷且有利于避免出現手術并發癥[3]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年4月至2017年2月在我院治療的aSAH患者110例，納入標準：①首次無誘因發作蛛網膜下腔出血(SAH)；②由腦血管造影或顱內動脈CT成像等明確存在腦動脈血管動脈瘤，且上述動脈瘤為本次SAH責任動脈瘤；③患者及家屬知情同意。排除標準：①其他原因導致非自發性SAH；②合并有心、肝、肺等其他重要臟器嚴重疾病、明顯腦水腫、癲癇等。根據最終選取的治療方案分為觀察組(n=51)和對照組(n=59)，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法入院后立即進行相關檢查，予患者ICU監護、臥床休息等治療措施。在此基礎上，對照組動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者介入常規外科手術，觀察組采用顯微神經外科聯合治療。此外行患者靜脈血TNF-、IL-6和IL-1β等指標檢測，檢測方法：于清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，4500 r/min離心15 min后將血清樣本置于-70 ℃溫箱保存待用。運用酶聯免疫吸附測定(ELISA)測試TNF-、IL-6水平；而IL-1β含量則使用流式細胞儀檢測；嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3療效判斷標準①采用神經系統疾病預后評分量表-格拉斯格量表(GOS)評估患者預后[4]，分5個等級：輕度殘疾：治療后恢復良好、恢復正常生活；中度殘疾：患者可在他人協助下工作并獨立生活；重度殘疾：即不能生活自理，但患者意識清醒；植物生存：患者呈假死狀態，僅有微小反應；死亡。其中恢復良好和中度殘疾統計為預后良好。②使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評價患者神經功能，該量表對患肢體活動、面部運動、視野范圍、凝視和意識水平等5個方面進行評估，總分共計42分，得分越低，患者神經功能越好。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量數據以均數±標準差表示，兩組獨立樣本間比較采用t檢驗，配對t檢驗應用于手術前后對比。計數數據以百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗。Mann-Whitny U 檢驗用于檢驗預后情況。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術前后神經功能評分比較術后1周兩組NIHSS評分均較術前明顯改善(P< 0.05)，且觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組aSAH患者手術前后神經功能評分比較 (分)

*與術前比較P< 0.05

2.2兩組預后情況比較術后3個月觀察組預后良好率為56.86%，對照組為22.03%，觀察組預后情況明顯好于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組aSAH患者預后情況比較 [n(%)]

2.3兩組血清炎性細胞因子比較兩組術后3 d血清炎性細胞因子均較術前有所升高(P< 0.05)，術后1周血清炎性細胞因子仍高于術前，但低于術后3 d(P< 0.05)；觀察組術后3 d和術后1周TNF-、IL-6和IL-1β均明顯低于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組aSAH患者血清炎性細胞因子比較

*與術前比較，P< 0.05；#與術后3d比較P< 0.05

2.4兩組術后并發癥比較兩組術后腦梗死、肺部感染和術后再出血發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

aSAH典型的臨床表現有突發劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷無力、意識發生障礙、癲癇的發作以及伴有明顯的精神癥狀等[6]。動脈瘤性蛛網膜下腔出血的體征主要有腦膜刺激征，單側或雙側錐體束癥導致患者單側或雙側偏癱，伴有眼底出血或有腦血管痙攣等癥狀[7]。

針對該致死致殘率極高的疾病，目前臨床上主要采用保守藥物治療以及傳統的外科手術治療[8]。保守藥物治療措施包括鎮靜、通便、控制血壓、抗纖溶、甘露醇脫水降顱壓等綜合治療[9]。此外，鈣離子拮抗藥如尼莫地平可有效防止因蛛血后刺激顱內動脈造成的血管痙攣，抗氧化劑和抗炎藥物也可有效緩解存在的動脈瘤破裂出血所致炎癥反應[10]。但是，動脈瘤破裂后存在極高可能再次破裂出血，再出血往往導致患者迅速死亡。然而前述藥物保守治療只能使患者的臨床癥狀得以緩解，無法有效阻止患者破裂動脈瘤的再次出血[11]。因此，采取開顱手術夾閉動脈瘤則成為必須的治療手段。

世界上第一臺動脈瘤開顱夾閉手術于1937年由Walter Dandy順利執行，其特點為在肉眼直視下開顱、分離腦組織、暴露動脈瘤并予以夾閉，被稱為傳統開顱動脈瘤夾閉手術。其后，該創新手術方式拯救了大量動脈瘤破裂出血患者的性命，但是隨著神經外科手術技術的發展，上述傳統手術方式逐漸不能滿足現代神經外科的需要。傳統開顱夾閉動脈瘤治療，雖然可以根本上杜絕危及患者生命的破裂動脈瘤再次出血，但肉眼下分離腦組織和暴露動脈瘤卻往往對天生精細的神經組織造成破壞，加之蛛血后腦組織腫脹明顯難以分離，因此傳統手術帶來大量不良并發癥，甚至造成患者終身癱瘓等，影響存活患者的生活質量[12]。本研究采用顯微神經外科治療破裂動脈的方式能有效解決上述保守藥物和傳統動脈瘤夾閉手術治療帶來的諸多問題。

顯微神經外科技術是一種利用光學顯微鏡或光學放大鏡觀察手術視野，并借助顯微器械進行腦內神經微操作的手術方案，可以使術者精確地分辨并分離動脈瘤以及其周圍各種精細腦組織、血管和神經等[13]。在治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血中采用神經外科手術顯微鏡在術中可以有效地將末端細小動脈的誤損傷量降至最低，同時在放大若干倍的明亮手術視野下有效地分離動脈瘤與黏連的水腫腦組織，從而盡可能在手術損傷最小的情況下暴露出破裂的動脈瘤，同時因其顯微操作而動作輕柔，進而最大限度的避免了因手術刺激導致的術中動脈瘤破裂[14]。前述操作結束后，還需反復用尼莫地平生理鹽水沖洗術野與蛛網膜下腔，清除蛛網膜下腔的積血，降低出血及代謝產物對于蛛網膜周圍血管和周圍組織的刺激，有效緩解術后動脈瘤性蛛網膜下腔出血的血管痙攣及腦積水等并發癥，上述步驟已廣為傳統動脈瘤夾閉手術采用，但在顯微操作下進行上述操作步驟，則能進一步沖洗傳統手術不能觸及的解剖死角，進而提高治療效果[15]。

本研究中表2顯示顯微鏡下動脈瘤夾閉術后患者神經功能恢復更佳，提示在傳統動脈瘤夾閉手術基礎上加用顯微鏡操作后能有效的提高手術質量和改善神經功能。表3顯示顯微神經外科聯合治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的患者預后更好，證明此種顯微手術方式對患者機體的損傷較小。表4提示顯微神經外科治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者術后進行血清因子檢查后炎癥因子較少，說明該手術可減輕炎癥的誘發，減少患者痛苦。表5表明顯微夾閉手術能明顯減少患者術后并發癥，更有利于患者的康復。本研究的創新性在于采用顯微神經外科治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血，有利于減輕既往手術方式對患者造成的創傷，并且可以改善患者的預后，值得臨床借鑒和推廣。

綜上所述，運用顯微神經外科治療蛛血患者的破裂動脈瘤的臨床效果顯著，并發癥率低，其手術方式有較高臨床指導意義。