低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術治療OSAHS患兒的臨床療效及安全性分析

楊濟民，周光耀，鄭永波，杜進濤，鄭義濤

(四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)屬于一種睡眠呼吸疾病，臨床表現為晚上睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停，而白天則嗜睡[1]。OSAHS在兒童呼吸障礙疾病中較為常見，發病率在5%左右[2]。由于呼吸暫停引起患兒夜間低氧及高碳酸血癥反復發作，將損害患兒系統功能并影響患兒生長發育等，嚴重者將造成夜間猝死。患兒上氣道固有和動態的狹窄是主要OSAHS發病機制，同時腺樣體和扁桃體肥大、顱面發育異常[3]等都會導致上氣道狹窄。有研究顯示，咽腔結構、肥胖、遺傳因素等也是影響發生OSAHS因素。手術是常用治療OSAHS方式，術式包括正頜外科、扁桃體及腺樣體切除術[4]等，手術目的是減輕氣道阻塞，同時防止氣道軟組織塌陷。低溫等離子系統具有安全性高、創傷小優點，在耳鼻咽喉科、美容科等領域應用廣泛[5]。基于此，本文通過研究對于OSAHS患兒采用低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術，以期在OSAHS患兒治療上作出指導，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年8月到2018年7月于我科收治的OSAHS患兒518例，按手術方式分為傳統手術組268例，等離子組250例。納入標準：①通過整夜多導睡眠檢測儀(PSG)OSAHS診斷，其標準根據我國烏魯木齊標準(AHI>5或OAI>1，且LSaO2<0.92)[6]確診為OSAHS患兒，并參考國際睡眠疾病分類標準(ICSD-3，OAHI≥1)[7]；②年齡<18歲。排除標準：①合并急性扁桃體炎發作(或患兒術前2周內出現急性上呼吸道感染)；②血液系統疾病(血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血)；③全身性疾病(關節炎、肝功能嚴重障礙、肺結核、腎炎、風濕性心臟病等)；④代謝疾病或者先天性遺傳疾病，先天性解剖結構異常者；⑤免疫系統疾病(白細胞計數特別低或患兒家屬中免疫球蛋白缺乏)；⑥生活地區有急性傳染病流行；⑦既往已行腺樣體和(或)扁桃體手術者。醫院倫理委員會、患者及家屬同意本研究，兩組臨床資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：腺樣體、扁桃體評分規則根據內鏡檢查判斷[8]

1.2手術方法兩組患兒經口插管靜脈復合麻醉后行仰臥位，置入開口器并充分暴露口咽部。傳統手術組采用腺樣體扁桃體切除術，扁桃體切除術：采用腎上腺素生理鹽水從患兒一側扁桃體浸潤局部，將同側舌腭弓黏膜切開，暴露扁桃體上極后，將被膜表面通過剝離子分離直至根部，將扁桃體完整切除后止血，止血后將腭咽弓及腭舌弓上份用1號可吸收線縫合1～3針，以擴大咽腔，另一側采用相同方式。腺樣體切除術：在鼻內鏡觀察下通過腺樣體切除器或刮除器將腺樣體切除，鼻咽部紗球壓迫止血并觀察至無活動性出血。等離子組采用低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術，采用美創等離子手術系統，設置切割能量為7～8級，止血能量為3～4級，凝血時間1～3秒，提起扁桃體上極后，在上極與腭弓連接處通過等離子刀切開，分離切割扁桃體包膜，完整切除后電凝止血，止血后將腭咽弓及腭舌弓上份用1號可吸收線縫合1～3針，以擴大咽腔；鼻內鏡觀察下用等離子刀逐層消融切除腺樣體，完整切除后電凝止血。兩種術式的計時均以手術器械開始切除至徹底止血后撤離器械止，術后給予兩組患兒抗生素防感染，叮囑患兒及家長注意口腔清潔及飲食，術后隨訪6月。

1.3觀察指標①比較兩組患兒手術時間、術中出血量、住院時間等圍術期指標；②在術前及術后6月檢測兩組患兒呼吸紊亂指數、最低血氧飽和度及平均血氧飽和度；③在術前及術后6月，采用流式細胞儀檢測兩組患兒細胞免疫功能指標(CD3+、CD4+、CD8+)及體液免疫指標(IgM、IgA、IgG)；④比較兩組患兒術后并發癥發生率。

1.4統計學方法通過軟件SPSS 17.0處理本研究數據。計量數據以均數±標準差表示，符合正態分布且方差齊采用t檢驗，不滿足則使用Mann-Whitney U檢驗；計數型資料中無序分類使用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患兒圍術期相關指標比較等離子組住院時間、手術時間、術中出血量均低于傳統手術組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患兒圍術期相關比較

a與傳統手術組比較，P< 0.01

2.2兩組患兒睡眠情況比較手術后兩組患兒與手術前相比呼吸紊亂指數均降低，最低血氧飽和度及平均血氧飽和度水平均上升(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患兒睡眠情況比較

a與術前比較，P< 0.01

2.3兩組患兒免疫功能比較手術后兩組患兒與術前相比，CD8+降低，CD3+、CD4+、IgA水平均上升(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患兒免疫功能比較

a與術前比較，P< 0.01

2.4兩組患兒并發癥發生率比較等離子組術后出血發生率低于傳統手術組，差異有統計學意義(P< 0.05)，詳見表5。

表5 兩組患兒并發癥發生率比較 [n(%)]

a與傳統手術組比較，P< 0.01

3 討論

兒童OSAHS又稱為小兒鼾癥，較大程度擾亂患兒正常通氣及睡眠結構，同時還可能引起心血管病變[9]。OSAHS在兒童各個成長時期都可能病發，高峰期在3～6歲，扁桃體及腺樣體肥大是主要引發OSAHS病因[10]。扁桃體是一對淋巴上皮器官，是咽部中最大淋巴組織，其大部分包裹著結締組織被膜。腺樣體位于人體鼻咽頂壁與后壁連接部位，供血血管少，在10歲后將逐漸退化。臨床上通常采用手術方式治療兒童OSAHS，通過切除扁桃體及腺樣體可解除上氣道阻力，緩解長期低氧環境損害機體[11]。扁桃體切除常用剝離、擠切術，腺樣體切除常用刮除術、鼻內鏡下經鼻或口腺樣體切除術；其中扁桃體擠切術手術操作快捷，通常在局麻條件下即可完成，但存在擠切不完全、損傷周圍組織等不足；扁桃體剝離術可較完整剝離扁桃體，但手術時間較長且創傷大，術后出血風險高，出血嚴重患兒需進行二次全麻止血，對患兒造成危害。

低溫等離子系統是在電極及組織間將電解液轉變成等離子薄層，通過電場加速層中離子并傳遞能量給組織，病變組織升溫至70 ℃左右，水分蒸發后蛋白質變性壞死，壞死細胞脫落后可具有即時組織消融及延時組織收縮雙重作用[12]。在低溫下，可精確控制消融深度，采用細小切割頭，對周圍組織傷害較小[13]。但同時也注意到其不足，如術后患者白膜脫落時間有可能延長[14]，也有文獻報道應用低溫等離子切除扁桃體后繼發性出血風險增大[15]。

本研究結果顯示采用低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術治療OSAHS患兒可減少手術時間、術中出血量、出院時間，可能原因為低溫等離子手術系統將切割及止血一體化，減少更換器械耽誤時間；低溫等離子系統可邊操作邊止血，有效減少術中出血量；低溫等離子系統對組織熱損傷較小，更利于患兒恢復。本研究發現低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術治療OSAHS患兒可有效改善睡眠狀況，李大偉等[16]研究發現采用低溫等離子治療兒童OSAHS術后三個月睡眠監測結果明顯改善。T淋巴細胞是體內重要評估免疫功能指標，CD4+是通過分泌淋巴因子發揮作用，CD8+通過抑制免疫應答發揮作用，兩者在正常情況下應保持相對平衡[17]。免疫球蛋白是一種與抗體功能相似糖蛋白，其中IgA是機體粘膜防御中主要成分，分布于鼻、氣管、咽等部位。扁桃體與腺樣體是咽淋巴環組成部分，在機體免疫功能中有重要地位，其中扁桃體是一種末梢免疫器官，可制造天然免疫力的細胞及抗體，具有體液免疫及細胞免疫功能；腺體內具有豐富淋巴細胞，可產生免疫球蛋白發揮體液免疫作用。OSAHS患兒在低氧條件下，神經系統及內分泌系統將發生改變，影響免疫系統正常功能。本研究發現低溫等離子系統聯合腺樣體扁桃體切除術治療OSAHS患兒可提高患兒免疫力，說明通過切除扁桃體及腺樣體可恢復患兒正常免疫功能，金書香等[18]研究發現采用低溫等離子切除扁桃體及腺樣體治療OSAHS患兒術后6個月免疫功能可恢復正常。本研究發現采用低溫等離子切除扁桃體及腺樣體治療OSAHS患兒術后出血比例更低，可能原因為低溫等離子系統在切割同時止血，保證視野清晰，且止血迅速。

綜上所述，本研究通過采用低溫等離子切除扁桃體及腺樣體治療OSAHS患兒改善圍術期相關指標，提高患兒睡眠情況及提高免疫功能，減少術后出血。