原位低溫腎動脈阻斷保留腎單位腎腫瘤切除術后患者血清炎癥因子變化水平特征分析

邵林海，邵亞軍，袁 昱，王文麗

(1.陜西省漢中市中心醫院 a.泌尿外科，b.眼科，陜西 漢中 723000；2.西安市第一人民醫院B超室，陜西 西安 710002)

保留腎單位腎腫瘤切除術通常適合惡性程度相對不高的腎腫瘤治療(通常要求影像學結果提示腫瘤長徑<4 cm)，該手術需要阻斷腎血流同時在低溫環境下進行，其主要目的在于保證手術切除過程對周圍組織的影響程度降到最低，同時保證術后機體的循環代謝功能基本不受手術影響[1，2]。而血清炎癥因子是淋巴細胞等具有生物活性的細胞產生并分泌的一類炎癥標志物，炎癥因子彼此間大多存在相互作用，其功能可總體概括為通過體液及細胞途徑啟動體內的炎癥反應信號通路，最終達到啟動或抑制炎癥發生發展的目的[3～5]。本研究將初步針對原位低溫腎動脈阻斷保留腎單位腎腫瘤切除術后患者血清炎癥因子變化水平特征進行分析，為保證此類手術更高效和安全的開展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象2012年1月至2018年6月陜西省漢中市中心醫院擇期進行腎腫瘤切除術的99例患者，年齡(52.92±14.33)歲，男63例，女36例。排除：①存在嚴重臟器功能異常或臟器衰竭；②有中樞神經系統疾病或精神類病史；③存在體液電解質紊亂或嚴重感染。

1.2方法

1.2.1術前診斷 術前依據B超結果初步判定腫瘤的大小、位置及性質，并結合患者的細胞學檢查結果(單個細胞表現為細胞核增大、核畸形、核膜增厚、核深染、核質比例失常，并出現細胞骨架結構紊亂、細胞間粘著性減弱)確定其病理學改變符合癌細胞基本特征。

1.2.2手術方案 麻醉方式包括氣管插管全身麻醉及連續硬膜外腔麻醉兩種，患者依據其腎腫瘤發生位置取對側臥位，第12肋位置切開皮膚及外側筋膜，于腎周脂肪囊外間隙處尋找患者腎動脈，游離出腎動脈和腎臟以備后續手術階段使用，周圍脂肪組織在不影響重要部位分離的前提下盡可能保留；于阻斷腎血流前20 min左右外周靜脈推注2 ml肌苷維持機體基本的代謝水平；腎動脈夾畢后立即對腎動脈及其周圍組織進行冰敷以降低血液流速，隨后剪開腎包膜，切除腫瘤及其表面的脂肪組織，并切除部分腎實質；腎集合修補及腎實質創面小血管的縫合采用3-0可吸收線，腎實質切口的縫合采用1-0可吸收線；松開夾畢的腎動脈后立即輸注20%甘露醇以促進排毒。

1.2.3炎癥因子監測 選擇手術麻醉前、手術結束后2 min及手術結束后24 h共3個監測時點。取患者空腹靜脈血10 ml，3000 r/min離心取上清，等量分裝為4份于-20 ℃低溫環境下保存以供不同檢測所需，本研究測定的炎癥因子包括TNF-α 、IL-1β、IL-6、IL-8及CRP，均采用ELISA法(上海賽默飛生物制劑有限公司)進行定量分析，結果于每種物質對應的最大吸收光波長下進行檢測(血清TNF-α對應最大吸收光波長為251 nm、血清IL-1β對應最大吸收光波長為274 nm、血清IL-6對應最大吸收光波長為254 nm、血清IL-8對應最大吸收光波長為326 nm、血清CRP對應最大吸收光波長為332 nm)，以吸光度值(A)反應待測樣品的濃度，若樣品中A值超過標準曲線上限時需對原樣本進行稀釋后重新測定，所得結果乘以稀釋倍數得到最終結果。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析及LSD-t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術基本情況患者手術時間(147.64±34.63)min，腎動脈阻斷時間(44.02±11.73)min，術中出血量(180.60±36.39)ml，術后腎周引流量(167.62±32.36)ml，術后隨訪均未發現復發或轉移情況。

2.2不同時刻血清炎癥因子變化情況與T0時刻相比，T1及T2時刻TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8及CRP水平均下降，且T2時刻低于T1時刻(P< 0.05)。見表1。

表1 不同監測時刻患者血清炎癥因子水平對比

a與T0比較，P< 0.05，B與T1比較，P< 0.05

2.3影響手術結束后血清炎癥因子變化的相關因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、手術用時、腎動脈阻斷時長、術中出血量、術后引流量是影響手術結束后血清炎癥因子變化的獨立因素(P< 0.05)，見表2。

表2 影響手術結束后血清炎癥因子變化的相關因素分析

3 討論

本研究發現，腎腫瘤切除術患者血清炎癥因子從手術開始時刻至結束后總體呈現下降的趨勢，這也基本符合國內相關研究[6～8]得到的結論。由于在原位低溫腎動脈阻斷保留腎單位腎腫瘤切除術的手術過程中全程對手術局部進行了低溫處理，有效降低了手術部位的血液灌流量，因此也在一定程度上保證了手術過程的順利開展并有效控制了術后不良時間的發生率。從本研究選取的炎癥因子指標來看，TNF-α與腫瘤的出血壞死相關，與體內的多種細胞因子以及某些中藥抗腫瘤活性具有協同效應，其水平的降低說明腫瘤的促長和進展過程已基本得到控制，同時與腫瘤壞死相關的炎癥反應強度也有所降低[9]；IL-1β為一種致炎細胞因子，廣泛參與了人體組織破壞、水腫形成等多種病理損傷過程，總體上其破壞能力大于防御能力，其水平的下降通常說明組織內發生病理學惡轉的程度降低[10]；IL-6則是一種能調節多種細胞功能的細胞因子，具體包括細胞增殖、細胞分化、血細胞生成、免疫防御機制等，同時IL-6與腫瘤發生發展關系密切，可通過腫瘤特異性抗原的表達、干預細胞的黏附性和活動力、血栓形成、調節腫瘤細胞的增殖周期從而影響腫瘤的進展，其水平的降低通常反應腫瘤的進展過程部分得到逆轉[11]；IL-8由Th1細胞分泌，主要介導細胞毒性反應，同時參與局部炎癥有關的免疫應答輔助抗體生成，對體內多種非特異性作用的淋巴細胞有一定的趨化作用，被趨化的淋巴細胞可定向游走到反應部位并釋放一系列活性產物，繼而導致機體局部炎癥反應，此外有研究報道腫瘤細胞中IL-8的表達明顯升高，其具體機制是IL-8可誘導內皮細胞的遷移和增生、促進膠原酶的活性增強腫瘤細胞的侵襲力從而介導腫瘤組織血管增生，從而促進腫瘤的發生[12]；CRP則是機體發生組織損傷或微生物入侵等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，對維持機體非特異性免疫具有重要意義，但更多用于細菌和真菌感染的研究，本研究中發現CRP對于腫瘤的發生與發展也存在一定的提示意義，說明腫瘤促長因子啟動機體某些非特異性免疫系統信號通路激活的機制可能與細菌性感染存在共性[13]。

此外，本研究按照術后不同時刻的血清炎癥因子檢測結果進行分層后進一步探討與血清炎癥因子相關的因素，發現手術開始及結束時刻年齡較大、手術用時較長、腎動脈阻斷時長較長、術中出血量較多以及術后引流量較多的患者血清炎癥因子水平較高，但手術結束后24 h僅僅只有年齡與血清炎癥因子相關，這說明在手術過程中血清炎癥因子與手術過程的相關特征具有一定關聯，通常手術用時較長、腎動脈阻斷時長較長的患者一方面其中腫瘤的進展程度更嚴重，造成其腫瘤的切除難度相對較大；另一方面也有更多的限制性因素阻礙手術的順利進行；而所有這些因素均可作為獨立危險因素作用于患者的血清炎癥因子水平。而術中出血量較多以及術后引流量較多的患者通常是因為腫瘤切除的過程及術后短期的恢復狀況不盡理想，而這也進一步增加了血清炎癥因子升高的概率。