鹽酸甲氯芬酯對老年女性患者全麻后復蘇以及早期認知功能的影響

毛 蕾，蘭志勛，馬德祥

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

術后認知功能障礙(postoperative cognitivedysfunction，POCD)是在術前沒有精神系統疾病，在麻醉/手術后出現的情感、行為、社交能力以及認知功能的變化的中樞神經系統并發癥[1]，多發生在老年患者中。研究發現術后老年人發生POCD的第1年病死率增加[2]。術后出現POCD嚴重影響患者的預后，延長患者住院時間，增加家庭社會負擔，甚至導致患者死亡。目前的研究在停留在機制的研究上，臨床上希望有一種藥物使用方便，副作用小，能夠預防POCD發生的并有一定治療作用。鹽酸甲氯芬酯(Meclofenoxate Hydrochloride)由Thuillier教授在法國國家科研中心人工合成[3]，新研究發現其能延緩衰老，提高學習和記憶能力也可用于老年癡呆癥的防治上[4]，可能對患者有促進全麻后復蘇以及對POCD有防治作用。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年9～12月經醫院倫理委員會批準，選擇在本院婦科擇期行全麻下全子宮切除手術的患者60例，納入標準：年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅲ級，內科穩定控制術前合并癥者。排除標準：有嚴重心腦腎嚴重疾病，有神經精神疾病史，不愿意或不能完成神經精神功能測試的患者，術后進入ICU或需二次手術者。根據患者的入組順序分為試驗組(MH組)及對照組(NS組)各30例，兩組患者基本狀況比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組術前基本情況比較

1.2方法所有患者不使用術前藥，禁食8 h，禁飲4 h，入室后外周靜脈建立通道，監測血壓、心率、氧飽和度、呼末CO2、麻醉深度。常規全麻，術中維持循環穩定，PETCO230～40 mmHg，CIS 30～60，手術結束時MH組靜脈滴注250 mg甲氯芬酯，NS組推注等量生理鹽水。記錄患者基礎情況、ASA分級、合并癥、受教育程度、手術時間、麻醉時間、呼之睜眼時間、指令反應時間、定向反應時間、氣管導管拔除時間、拔管后Steward蘇醒評分和恢復室出室時間以及術中出血量。選用簡易智力狀態檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表作為確定POCD發生的神經心理學檢測方法和評判標準。所有受試者分別于術前1 d和術后24 h，術后72 h及出院前接受測試。因為早期POCD晝輕夜重，由同一個接受過訓練的醫師在晚上8：00～9：00進行，共計得出20個項目30分進行統計學分析。術后的測試中如果患者出現較嚴重的精神癥狀而不能進行測試如治療不配合、躁動、幻覺、精神錯亂、瞻妄等的直接認為發生POCD記為陽性病例。

1.3統計學方法用SPSS 23.0軟件進行統計分析。所有數據以均數±標準差表示，組內計量資料用配對和獨立樣本t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術中情況比較兩組出血量、手術時間、麻醉時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 術中時間與出血量

2.2兩組恢復室情況比較與NS組相比，MH組呼之睜眼時間、指令反應時間、定向反應時間、氣管導管拔除時間及恢復室出室時間均較短，差異有統計學意義(P< 0.05)，拔管后Steward蘇醒評分優于NS組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組恢復室情況比較

*與NS組比較，P< 0.05

2.3兩組MMSE評分比較術后兩組24h評分都有顯著下降(P< 0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，至術后72 h兩組評分都有明顯好轉，到出院前基本恢復到術前水平。兩組間術后72 h以及出院前評分比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

2.4發生POCD與未發生POCD患者一般情況比較發生POCD的20例患者和未發生POCD的40例患者進行比較，發生POCD的患者多年齡偏大，受教育程度較低，ASA分級較高，見表5。

表4 兩組MMSE評分比較 (分)

* 與術前24 h相比，P< 0.05

表5 發生POCD與未發生POCD一般情況比較

*與發生POCD組比較，P< 0.05

3 討論

目前最新研究發現鹽酸甲氯芬酯不但可以促進腦代謝、提高記憶能力、清除羥自由基[5]具有腦細胞功能活化劑的作用，而且還抗缺氧，增加機體的氧自由基清除能力，提高體內抗氧化酶的活性；同時穩定細胞膜，并通過其對羥自由基的清除作用參與保護細胞膜。上述作用機制與POCD的發生機制有明確關聯，可以通過不同的途徑來改善認知功能的損傷。

POCD一直是研究的熱點之一，伴隨著全球老齡化，醫療技術的進步，越來越多的老年人需要在全麻下進行手術治療，術后POCD發生率增高，研究表明無認知功能障礙的老年患者每年發展為癡呆的比例是1%～2%，而發生POCD的老年人中有10%～15%最終發展為癡呆[6]。由此我們可以發現術后認知功能障礙與老年患者術后病情的轉歸、生存質量和存活時間有直接的關系。目前認為POCD與阿爾茨海默病有一些共同的病理基礎[7]。POCD的藥物治療的主要目的在于保護神經元，最大限度地降低中樞系統的損傷，避免腦損傷。

我們對術后發生POCD的患者和未發生POCD的患者做了橫向對此，發現在年齡、ASA分級、受教育年限上有統計學差異，這與國內外專家學者的結論是相符合的[8]。復合多種合并癥如糖尿病、高血壓以及冠心病的患者發生POCD的概率高。同時我們發現使用注射用鹽酸甲氯芬酯可以促進麻醉后患者的清醒，清醒質量較好，減少在麻醉恢復室的時間。而且本研究發現注射用鹽酸甲氯芬酯可以對POCD起到一定的預防作用，術前兩組的對比認知功能相當，術后24、72 h以及出院前的POCD發生率實驗組和對照組對比明顯較低，而且以術后24 h的指標最為明顯，統計學差異不明顯可能由于用藥時間不長，實驗樣本較小有關。應用鹽酸甲氯芬酯可能是抗自由基，穩定神經細胞膜，改善了大腦的缺血缺氧狀態，減輕了認知功能的破壞。

鹽酸甲氯芬酯對術后早期認知功能障礙一定預防作用；同時有促進全麻后復蘇的作用，拔管時間縮短且清醒狀態較好。本次實驗的局限性我們雖然在基本排除了手術、麻醉以及性別對患者的影響下進行，但是不能排除年齡、受教育水平以及合并癥的影響，病例采集量偏小，用藥方式是術后單次用藥，只觀察了術后早期認知功能的變化。