玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合激光治療新生血管性青光眼的療效研究

李 倩，余 敏，張 然，代 艷，楊 吟

(1.四川省綿陽市中心醫院眼科，四川 綿陽 621000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院眼科，四川 成都 610072)

新生血管性青光眼(NVG)主要為視網膜缺血、炎癥或缺血引起血管內皮細胞生長因子的釋放，導致前房角新生血管增生所致。前房角的新生血管膜可阻塞小梁網，也可因新生血管牽拉導致房角粘連關閉，而導致高眼壓等癥狀[1，2]。以往臨床主要采用小梁切除術對此類NVG患者進行治療，但其效果較為有限，相關資料顯示，患者在術后其濾過泡區多存在不同程度纖維組織增生，阻塞濾過通道造成手術失敗[3，4]。青光眼閥的出現，提高了新生血管型青光眼的手術成功率，但術后瘢痕組織的形成，術中、術后前房出血，堵塞引流管也是手術失敗的重要原因之一，研究證實，血管內皮生長因子(VEGF)在NVG的發生發展中具有十分關鍵的作用。近年來有研究指出，在NVG手術前采用抗VEGF藥物促進房角和虹膜新生血管消退可為手術奠定良好的基礎[5，6]。本研究探討在青光眼閥植入術基礎上采用玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合全視網膜激光對此類患者的臨床治療價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年2月至2017年4月綿陽市中心醫院收治的新生血管性青光眼患者61例，均為單眼病變，按照不同治療方案分為觀察組和對照組，兩組患者及其家屬均簽署知情同意書。觀察組40例，男28例，女12例，年齡34～75歲[(46.7±5.9)歲]；10例為視網膜靜脈阻塞所致，23例為糖尿病視網膜病變所致，7例為頸動脈狹窄眼缺血綜合征；II期21例，19例III期。對照組21例，男15例，女6例，年齡38～74歲[(45.9±6.4)歲]；6例為視網膜靜脈阻塞所致，10例為糖尿病視網膜病變所致，4例為頸動脈狹窄眼缺血綜合征；II期14例，III期6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2治療方法對照組采用青光眼閥植入術進行治療：患者行局部浸潤麻醉，做以穹隆部為基底的顳上方結膜瓣；縫線牽引固定外直肌；0.4 g/L絲裂霉素C棉片放置于顳上方近赤道部球筋膜囊下4 min后取出，用200 ml生理鹽水反復沖洗手術區結膜瓣，再做以角鞏膜緣為基底、1/2鞏膜厚度、3 mm×4 mm的矩形鞏膜瓣；啟動引流盤，將引流盤用6-0不可吸收線間斷縫合2針固定于顳上方鞏膜表面、上直肌與外直肌之間；在鞏膜瓣下深層鞏膜床做前房穿刺口，將引流管插入前房約2 mm；用10-0不可吸收縫線間斷縫合鞏膜瓣2針，8-0可吸收縫線間斷縫合結膜瓣。觀察組采用綜合方案進行治療：①玻璃體腔內雷珠單抗注射：行表面麻醉，穿刺前房緩慢放出液體，使眼壓下降至正常水平附近。使用1 ml注射器取0.50 mg/0.05 ml雷珠單抗，在顳下方角膜緣后3.5 mm位置垂直于鞏膜緩慢注入玻璃體腔。注射完成后，對眼壓進行測量，若眼壓仍在正常水平之上，則對角膜穿刺口進行壓迫以釋放房水。②青光眼閥植入術：操作步驟同對照組。③全視網膜光凝術：在術后3周內對患者進行全視網膜光凝術治療，總點數為1500～2000點，分3～4次進行，曝光時間控制在0.1～0.3 s，光斑直徑設定為200～300 μm，根據患者視網膜是否出現III級光斑對激光參數進行調整。

1.3觀察指標[7，8]治療效果評估：①完全控制：術后1個月內眼壓控制在9～21 mmHg，且未應用青光眼治療藥物；②部分控制：術后1個月內仍使用青光眼治療藥物，且眼壓控制在9～21 mmHg；③治療失敗：術后1個月仍應用青光眼治療藥物，但眼壓仍在21 mmHg以上，需接受進一步治療。其中完全控制+部分控制視為治療有效。

1.4統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術效果觀察組總有效率高于對照組(χ2=7.563，P= 0.006)，見表1。

表1 兩組手術治療效果比較

2.2眼壓變化由表2可見，兩組治療后眼壓較術前均下降(P< 0.05)。觀察組術后1周、1個月、3月時眼壓均低于對照組(P< 0.05)。

表2 兩組眼壓變化比較 (mmHg)

2.3手術并發癥由表3可見，觀察組前房出血發生率低于對照組(P< 0.05)。

表3 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

NVG患者普遍伴隨眼壓升高和前房角新生血管增生，對視覺功能造成嚴重影響。相關資料顯示，NVG主要為視網膜缺血缺氧造成視網膜組織中出現VEGF，誘發前房角新生血管和虹膜新生血管，從而造成小梁網阻塞和周邊虹膜前黏連，引起青光眼[9，10]。NVG作為難治性青光眼的一種，使用常規降眼壓藥物往往無法有效改善患者癥狀，因此，目前臨床多主張對NVG患者進行手術治療。

青光眼閥植入術是一種常用的NVG治療方法，可避免傳統小梁切除術后纖維血管膜增生覆蓋濾過道導致阻塞，而達到眼壓降低的目的。但研究顯示，由于青光眼閥植入術并未對造成視網膜缺血缺氧的根本原因進行糾正，患者眼內仍有大量VEGF，因此在術后一段時間內無法避免新生血管的形成，造成前房出血，堵塞引流管、玻璃體積血等[11]。隨著近年來臨床研究的逐漸深入，有報道指出，NVG的治療應從眼壓控制、原發疾病治療和視網膜缺血狀態消除三方面進行[12]。Mcclintock等研究證實，VEGF在NVG患者眼部新生血管形成中具有非常重要的作用[13]，因此，在治療過程中應用抗VEGF藥物對新生血管形成進行抑制，可有效提高手術治療效果。相關報道指出，抗VEGF藥物能使新生血管活動得到有效抑制，促使血管滲透性降低，對于血-視網膜屏障通透性的改善作用也是非常積極而有效的[14]。同時在新生血管性青光眼中，抗VEGF藥物可促進前節新生血管的消退，有效抑制術中和術后前房出血，對于手術的順利進行具有十分重要的意義。雷珠單抗作為一種抗VEGF藥物，通過采用玻璃體腔內注射方式給藥可更為有效地發揮藥物的生物活性，并在注射后一周內行青光眼閥植入術[15]。本研究顯示，術后1周觀察組眼壓及前房出血發生率低于對照組，表明在青光眼閥植入術前，行雷珠單抗玻璃體腔內注射可是NVG手術效果得到有效提高，增強了手術的安全性。

為進一步針對病因治療，提高治療效果，觀察組患者在術后3周內接受全視網膜光凝治療。Kobayashi等研究指出，全視網膜光凝治療可有效降低VEGF水平[16]。相關資料表明，視網膜激光治療可促進視網膜色素上皮合成并分泌尿激酶抑制劑[17]，從而對新生血管的形成造成抑制，對于眼底缺氧缺血狀態的改善具有積極作用。通過聯合玻璃體腔內雷珠單抗注射和全視網膜激光光凝治療，可有效發揮二者的協同作用，對新生血管形成的抑制效果顯著增強。本研究中觀察組總治療有效率高于對照組；在術后1月、3月時，觀察組眼壓均低于對照組，提示在青光眼閥植入術基礎上采用玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合全視網膜激光光凝治療可使手術治療效果有效的提高，對于新生血管的抑制作用是十分積極的，為術后患者視力功能的改善奠定了良好的基礎。

綜上所述，采用玻璃體腔內注射雷珠單抗聯合全視網膜激光光凝方式對新生血管性青光眼進行治療，可有效對視網膜缺氧狀態進行改善，抑制虹膜、房角、視網膜新生血管形成，為手術治療奠定了良好的基礎，有利于促進患者術后眼壓恢復正常，對殘余視功能的保護具有十分積極的作用，可廣泛應用于臨床。