非直接外傷性乳糜胸1例

褚翔宇 高 志 李 杰 宋 帥 楊建東 張 高

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院胸外科， 北京 100050)

1 病例資料

患者,男性，58 歲，因“車禍外傷”入院。患者2周前不慎被汽車撞傷，右胸著地，感右側胸痛，伴憋氣，無大汗、心悸，無咳嗽、咯血，于當地醫院拍胸片示右側第3、4肋骨骨折，未行治療，近期感癥狀加重，來本院就診，入院時生命體征平穩，左肺叩診濁音，呼吸音低，右肺查體無異常。血常規及生化檢查結果：白細胞12.62×109/L，中性粒細胞百分比90.25%，白蛋白23.0 g/L，根據胸部X線片及計算機體層攝影術(computed tomography，CT)結果診斷為：左側胸腔積液，右側第2、3、4肋骨骨折。入院后行胸腔鏡探查，發現左側胸腔大量乳白色乳糜樣液體(圖1)，吸盡后，在膈肌水平后方主動脈與奇靜脈之間見一破口，有微量乳白色液體滲出，沿破口縱向擴大解剖，明確胸導管走向，用七號絲線在膈肌上方2～3 cm不同平面分次縫扎胸導管。術中抽取胸水送胸水常規檢查提示：乳糜性，明顯渾濁，不凝固，Rivalta(李凡它試驗)陽性，相對密度>1.018，乳糜試驗陽性，明確診斷為胸導管損傷(非直接外傷性乳糜胸)。術后予以營養支持治療及預防性抗感染，安全拔管后出院。

圖1 術中于左側胸腔見大量乳糜樣液體Fig.1 Large amount of chylomicron were found in the left thoracic cavity intraoperation

2 討論

乳糜胸常見于食管、胸心大血管手術術后、鈍器傷或穿刺傷[1]。非直接性外傷引起的乳糜胸，多由于胸背部的直接暴力使脊柱過伸，或膈肌角的剪力作用[2]。本例患者被汽車撞傷，右胸著地，在車輛撞擊產生的巨大沖擊力下，膈肌角在橫膈水平上產生剪力作用，引起左側胸導管的撕裂傷，產生遲發性乳糜胸。文獻[3]報道這一過程為2 ～ 10 d，本例13 d后出現明顯憋氣癥狀及左側胸腔積液。乳糜大量丟失可導致患者內環境紊亂、免疫力低下，嚴重可引起全身衰竭，因此早期診斷和治療十分關鍵。

綜合文獻[1，4-5]分析，考慮患者存在以下幾種情況時可診斷為創傷性乳糜胸：①自受到胸部創傷到癥狀出現有一定的間隔期；②存在進行性加重的憋氣；③胸腔穿刺引流后癥狀明顯緩解，較短時間內再次出現；④胸腔引流量與進食量成正比；⑤胸水伊紅蘇丹試驗或乳糜試驗陽性可確診。本例患者符合上述情況的①②⑤，因此明確乳糜胸診斷。注意乳糜胸必須與膿胸等鑒別。

外傷性乳糜胸確診后，治療方式有保守治療及手術治療。當引流量<500 mL/d時，考慮保守治療，包括胸腔引流、抗生素預防感染以及中鏈脂肪酸飲食(medium-chain fatty acids，MCFA)，若引流減少，逐步上升到腸內營養(enteral nutrition，EN)[6]。效果不佳時，可加用奧曲肽。奧曲肽作用于血管生長激素受體從而減少淋巴液的分泌，且增加內臟小動脈阻力，減少胃腸血流，間接減少淋巴液的產生[7]。有文獻[8]證實，在新生兒術后乳糜胸的保守治療中奧曲肽的治療效果確切，并且已有病例報道[7]支持其用于成人的乳糜胸治療。保守治療中胸導管瘺自發閉合發生在近50%的患者。

當患者在保守治療2周無效后，或乳糜瘺的量超過1L/d，連續5 d，則應積極進行手術治療[9-10]。手術的目的是在橫膈水平修補胸導管。在膈上區域的胸導管修補的成功率高達80%[11]。手術方法為經乳糜胸一側進胸,在胸導管走行可見乳白色或清亮液體持續漏出, 無明顯滲液可快速靜點或胃管注入 20%脂肪乳，一般可確認。確認后在瘺口兩端雙重結扎胸導管，然后在膈上低位結扎胸導管。如未找到瘺口，根據胸導管走行采取膈上低位胸導管結扎，將主動脈與奇靜脈和脊柱之間的組織大塊結扎，可將胸導管阻斷[12]。本例術中發現瘺口，而在胸腔鏡下修補瘺口難度較大，故采用七號絲線在膈肌上方2～3 cm不同平面分次縫扎胸導管，縫扎后無滲液，此法證實了膈上區域胸導管修補療效的確切性。然而，部分病例通過胸腔入路去修補胸導管很困難，有文獻[13]報道可通過腹腔途徑在橫膈裂孔水平修補胸導管。具體手術路徑的選擇應依據乳糜瘺的位置而定。結合本次治療經驗，術后亦應積極的予以營養支持治療以改善患者體質及預防性進行抗感染治療。