瀉肺止咳合劑治療社區獲得性肺炎(風熱犯肺型)的臨床觀察

楊艷華，孟巍，王雪飛，蘇慶珠，董薇

(黑龍江省齊齊哈爾市中醫醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

社區獲得性肺炎(CAP)是一種在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥。盡管醫療護理和抗微生物治療已取得進展，但CAP仍是威脅人群健康的常見感染性疾病之一，是導致死亡和住院的重要原因。對于CAP的治療應在確立其臨床診斷并安排合理病原學檢查及標本采樣后，根據當地病原菌的流行趨勢實施初始經驗性抗感染治療。但隨著抗生素的廣泛使用所致的耐藥、病原體變遷和免疫損害宿主增加等因素對CAP預后的影響已經成為臨床上必須正視的問題[1-2]。中醫藥在改善CAP疾病臨床癥狀、提高療效等方面有較為明顯的優勢[3-5]。本研究采用隨機對照的臨床試驗，在抗生素治療基礎上加用瀉肺止咳合劑治療社區獲得性肺炎(風熱犯肺型)30例，臨床療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月—2018年8月在齊齊哈爾市中醫醫院肺病科病房確診并接受住院治療的社區獲得性肺炎(風熱犯肺型)患者60例。按隨機數字表法將其隨機分為治療組和對照組各30例。治療組男12例，女18例；年齡24～73歲，平均(43.68±4.25)歲；病程1～7 d，平均(4.37±1.81)d。對照組男9例，女21例；年齡22～75歲，平均(45.13±3.96)歲；病程1～7 d，平均(4.62±1.76)d。兩組患者在一般資料方面比較，經統計學處理，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

①CAP的西醫診斷標準符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)標準[6]。②風熱犯肺型辨證標準符合《中醫病證診斷療效標準》中“風熱犯肺型”的證候診斷標準[7]：主癥：咳嗽，咳痰黃稠，喘息氣粗(咳嗽頻作而劇烈，咳聲高亢粗糙或咳聲嘶啞，咽喉干燥疼痛，咯痰不爽，痰黃稠而粘)。次癥：伴咳時汗出，鼻流黃涕，口渴，頭痛，身熱，惡風等表證，舌尖紅苔薄黃，脈浮數。具備全部主癥和3項以上次癥即可診斷為風熱犯肺證候。

1.3 納入標準

①年齡18～75周歲(包括18周歲和75周歲)，男女不限；②符合上述CAP的西醫診斷標準和風熱犯肺型辨證標準，且放射學檢查確認的肺炎(CXR或CT顯示新發的或進展性肺部侵潤)和急性疾病(病程≤7d)伴有下呼吸道感染的臨床體征、癥狀；③PORT危險分級III級或IV級(PORT評分>70且≤130);④患者必須需要初始住院;⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①PORT評分≤70分(PORT危險分級I級或Ⅱ級)，PORT評分>130(PORT危險分級V級)，或需要收入ICU治療；②適于在門診使用口服抗微生物藥物治療的CAP；③確診或懷疑由社區獲得性病原菌之外的其它病原體所致的呼吸道感染(如呼吸機相關肺炎、醫院獲得性肺炎、明顯的/顯著的吸入性肺炎、可疑的病毒、真菌或分支桿菌肺部感染)；④非感染性原因所致肺部浸潤(如肺栓塞、吸入性化學性肺炎、過敏性肺炎、充血性心力衰竭)；⑤膿胸(不包括非化膿性肺炎旁胸腔積液)；⑥微生物學檢查確定為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥的病原菌，或從流行病學角度或臨床情況表明很可能是頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉耐藥的“典型”的病原菌；⑦已知或根據流行病學證據懷疑的非典型病原體感染；⑧隨機化前96 h內使用抗微生物藥物治療的社區獲得性肺炎；⑨因任何原因需合并使用抗微生物藥物或全身抗真菌感染藥物治療；肺部腫瘤、囊性纖維化，進展型致死性疾病、妨礙肺部分泌物清除的慢性神經系統疾病、預期壽命小于或等于3個月；觀察藥物治療開始前3 d內使用丙磺舒，或需要同時使用丙磺舒；需要同時使用全身皮質類固醇治療的感染或情況；患有明顯的肝臟、血液病或免疫學疾病，如已知急性病毒性肝炎、腹水或肝性腦病等終末期肝病的臨床表現、當前已出現或預計可能出現中性粒細胞減少癥、血小板計數減少(小于60 000/mm3)；即刻威脅生命的疾病，包括但不限于當前或可能出現呼吸衰竭、急性心衰、休克、急性冠脈綜合征、不穩定性心律失常、高血壓急癥、急性肝衰竭、活動性消化道出血、嚴重的代謝異常(如糖尿病酮癥酸中毒)或急性腦血管事件；過敏體質，或對本研究所用藥物已知成份過敏者；妊娠期或準備妊娠、哺乳期婦女；研究者認為可能損害患者安全性或降低研究數據質量的情況。

1.5 給藥方法

基礎對癥治療：兩組均根據入組患者病情給予氨溴索或溴已新注射液以祛痰；硫酸特布他林超聲霧化或異丙托溴銨以解除支氣管痙攣；出現低氧血癥給予吸氧。

對照組：給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20043550)2.0 g加入0.9%氯化鈉的生理輸液袋中，每(12±1)h 1次的2.0 g的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，每次的輸液時間為(60±20)min。療程7～14 d，期間肺炎癥狀和體征完全消退，或肺炎癥狀和體征改善至無需進一步抗微生物藥物治療，即可停止用藥，結束本研究。

治療組：給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+瀉肺止咳合劑治療。瀉肺止咳合劑方藥組成：桑葉20 g，菊花15 g，杏仁15 g，連翹15 g，薄荷15 g，桔梗20 g，黃芩15 g，前胡15 g，知母20 g，甘草10 g。瀉肺止咳合劑由齊齊哈爾市中醫醫院制劑室提供。每次50 mL口服，每日2次。療程7～14 d，期間肺炎癥狀和體征完全消退，或肺炎癥狀和體征改善至無需進一步抗微生物藥物治療，即可停止用藥，結束本研究。

1.6 觀察指標

①觀察兩組治療后咳嗽/咯痰完全消退時間、發熱完全消退時間和肺部聽診啰音完全消退時間。②觀察兩組治療后第14天隨訪的肺炎癥狀和體征的臨床療效情況。③觀察兩組治療前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6)變化情況。兩組患者分別于治療前、治療后采集空腹靜脈血4 mL，采用ELISA法測定血清中TNF-α、IL-6水平。

1.7 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]擬定，即：臨床治愈：肺炎癥狀和體征完全消退；顯效：肺炎癥狀和體征均明顯改善；有效：肺炎癥狀和體征均有所好轉；無效：肺炎癥狀和體征未見改善，或肺炎癥狀和體征復發(如新發咳嗽或咳嗽增加、痰增多、膿痰或痰性質改變、呼吸困難、呼吸急促、低氧血癥、聽診提示肺炎、胸膜炎性胸痛等)。

1.8 統計學處理方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為76.67%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組肺炎癥狀和體征完全消退時間比較

治療后，治療組在咳嗽/咯痰、發熱、肺部聽診啰音消退時間方面均明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肺炎癥狀和體征完全消退時間比較

注：與對照組比較，**P<0.01

2.3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平變化比較

與治療前比較，兩組TNF-α、IL-6均明顯下降，差異具有統計學意義(P<0.01)；治療后，治療組TNF-α、IL-6水平低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平變化比較

注：與本組治療前比較，##P<0.01；與對照組治療后比較，**P<0.01

3 討論

社區獲得性肺炎是臨床常見的且病死率較高的感染性疾病之一[9-10]。CAP的臨床癥狀變化較大，可輕可重，常表現為咳嗽、咳痰，發熱，或原有呼吸道癥狀加重，甚至會出現血痰或膿性痰，伴有或不伴有胸痛。CAP臨床癥狀的輕重取決于病原體和宿主呼吸道局部及全身免疫防御機制損害的狀態。近年來，盡管應用強力的抗菌藥物和有效的疫苗，但肺炎總的病死率仍有上升趨勢[11]，給患者及社會帶來沉重的負擔。

CAP尚屬中醫學的“風溫肺熱”“咳嗽”等范疇[12-13]，臨床診療辨證中以風熱犯肺證最為多見。本病證的病因病機在于外感風熱之邪或風寒郁久化熱，熱邪循經上逆犯肺，肺失宣肅，肺氣上逆。臨證應以祛邪利肺治之。本組研究采用瀉肺止咳合劑(院內制劑)治療，所選方藥中桑葉、菊花、薄荷、連翹辛涼解表而清風熱；杏仁、桔梗、甘草能宣肺止咳，清熱生津；黃芩、知母可清肺泄熱；前胡苦辛微寒而清肺熱，化痰熱，散風邪，其功長于下氣，為痰氣要藥。諸藥配伍共奏疏風清熱，宣肺化痰之功。本研究結果顯示，治療組總有效率為93.33%優于對照組的80%(P<0.01)；治療后，治療組在咳嗽/咯痰、發熱、肺部聽診啰音消退時間方面均明顯優于對照組(P<0.01)。

TNF-α是一種參與正常炎癥反應和免疫反應的促炎細胞因子，由巨噬細胞和單核細胞產生。白細胞介素是非常重要的細胞因子家族，其在免疫細胞的成熟、活化、增殖和免疫調節方面起著重要作用。研究表明[14]，TNF-α和IL-6等在內的炎性因子參與機體的多種生理及病理反應，在許多病理狀態下產生增多[15]。在感染狀態下，機體會釋放TNF-α與IL-6在內的多種炎性因子，進而加重炎癥反應損傷。TNF-α與IL-6被認為其水平的高低可反映感染的嚴重程度[16-17]。本研究結果顯示，與治療前比較，兩組均能降低TNF-α、IL-6水平(P<0.01)；治療后，治療組TNF-α、IL-6下降水平顯著優于對照組(P<0.01)。

綜上，在抗生素治療的基礎上加用瀉肺止咳合劑治療社區獲得性肺炎(風熱犯肺型)能夠提高臨床療效，縮短咳嗽/咯痰、發熱、肺部聽診啰音消退時間，降低血清TNF-α、IL-6水平，并由此推測其作用機制可能與瀉肺止咳合劑抑制炎癥介質的釋放，減輕炎癥反應有關。