428例慢性腎炎蛋白尿患者中醫證型分析及臨床用藥經驗總結

張瑋，朱婭軍，秦晴，吳雙喜，米秀華

(上海市楊浦區中醫醫院腎病科，上海 200090)

慢性腎炎是我國的常見病、多發病，每年每百萬人群中有近百人由于慢性腎炎進展到終末期腎功能衰竭(end stage renal failure, ESRD)而危及生命。黎磊石等[1]報告，我國導致ESRD的病因以腎小球疾病為主，占54.4%。在慢性腎炎疾病中，蛋白尿往往是最常見的病癥之一，病機復雜。蛋白尿既反映了腎小球受到損傷，又與腎小管間質纖維化密切有關。蛋白尿是臨床公認的導致腎臟病進展的一個獨立危險因素。慢性腎炎蛋白尿屬于中醫“腎水”“膏淋”“虛勞”“腰痛”“水腫”“腎風”和“尿濁”等疾病范疇。本研究對428例慢性腎炎蛋白尿患者的中醫證型進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12家醫療機構(上海市楊浦區中醫醫院及區內11家社區衛生服務中心)就診時間為2015年1月—2016年12月符合標準的428例門診及住院患者。其中男性232例，占54.21%；女性196例，占45.79%。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準

西醫診斷標準：參照王海燕主編《腎臟病學(3版)》中原發性慢性腎小球疾病內容制定[2]：①符合原發性腎小球疾病。②起病緩慢，病情遷延，病程在3個月以上。隨病情進展可有腎功能減退、貧血、電解質、礦物質代謝紊亂等情況出現。③可有水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現中的一項。除外繼發性腎臟疾病，如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、痛風性腎病、藥物性腎病等。

中醫證候診斷標準,參照1986年第2屆全國中醫腎病專題學術討論會(南京會議)通過的《慢性原發性腎小球疾病中醫辨證試行方案》[3]及1996年第12屆全國中醫腎病學術討論會(無錫會議)專題討論稿修訂，本證分為脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證共5種證型，標證分為水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證共4種證型。

慢性腎臟病(CKD)診斷標準參照《美國腎臟病學會(2002)慢性腎臟病臨床實踐指南》[4]：①腎臟損傷(腎臟的結構與功能異常)≥3個月，伴有或不伴有GFR下降，包括血、尿成分的異常以及影像學檢查的異常；②GFR<60 mL/(1.73 m2·min)≥3個月，伴有或不伴有腎臟損傷。GFR采用改良簡化MDRD公式(cMDRD公式)計算[5]：cMDRD-GFR(mL·min-1·1.73 m-2)=175×[血肌酐(μmol/L)×0.011 3]-1.234×年齡(歲)-0.179×0.79(女性)。出現上述任意一項指標即可診斷為CKD。

1.2.2 納入標準

①受試者已簽署知情同意書；②年齡18～70歲；③臨床診斷為慢性腎小球疾病者，腎小球濾過率(GFR)≥30 mL/min1.73 m2；④24 h尿蛋白<3.5 g；⑤血管緊張素抑制劑(ACEI)或血管緊張素 II 受體拮抗劑(ARB)治療者已經過 2 周洗脫期，或在入組前未使用 ACEI/ARB類藥物；⑥有效控制高血壓(血壓130～90/80～60 mmHg)，血鉀正常范圍內。

1.2.3 排除標準

①臨床診斷為慢性腎小球疾病者，腎小球濾過率(GFR)<30 mL/min1.73 m2或繼發性腎病，或24 h尿蛋白定量≥3.5 g；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心、腦、肝、造血系統等嚴重原發性疾病者；④有精神、認知障礙，不能遵醫囑者。

1.3 研究方法

通過對上海市楊浦區12家醫療機構(上海市楊浦區中醫醫院及區內11家社區衛生服務中心)就診時間為2015年1月—2016年12月符合標準的428例門診及住院患者進行前瞻性、回顧性總結，分析區域內慢性腎炎蛋白尿患者中醫證型分布規律。

1.4 統計學方法

采用SPSS15.0統計軟件進行分析，采用描述性分析(率)。

2 結果

2.1 本證中各證型的分布情況

如表1所示，對428例患者的證候特點進行分析，5種本證證型中脾腎氣虛證最多，占64.72%，其次為氣陰兩虛證25.93%，脾腎陽虛證及肝腎陰虛證均為3.97%，肺腎氣虛證1.40%。

表1 428例慢性腎炎蛋白尿患者本證中各證型的分布情況

2.2 標證中各證型的分布情況

如表2所示，對428例患者的證候特點進行分析，兼有標證的共計188例，占43.93%。其中兼有血瘀證者最多，共136例(31.78%)，其次為濕濁證46例(10.75%)，濕熱證4例(0.93%)，水濕證2例(0.47%)。

表2 428例慢性腎炎蛋白尿患者標證(兼夾證)中各證型的分布情況

3 討論

臨床研究證實，腎功能損害的進展速度與蛋白尿的嚴重程度具有相關性，故減少蛋白尿可利于延緩慢性腎炎腎功能衰竭的進展速度[6]。近些年來，通過蛋白分子機制的深入研究，已證實足細胞相關蛋白的異常表達與慢性腎炎蛋白尿有著密切關聯。對于尿蛋白陽性的慢性腎炎患者，西醫往往使用激素、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、免疫抑制劑等藥物降低尿蛋白，但這些藥物在臨床使用過程中有時無法達到理想效果，亦可出現感染、骨質疏松、低血壓等病人不能耐受的情況。大量臨床研究表明，中醫中藥在慢性腎炎蛋白尿患者治療中可發揮較好的臨床治療效果，為提高臨床中醫選方用藥的準確性，本研究回顧性總結分析了區域內慢性腎炎蛋白尿患者的中醫證型分布特點。

慢性腎炎屬于中醫“水腫”“膏淋”“腎水”“腎風”“虛勞”“腰痛”和“尿濁”等疾病范疇，以本虛標實為基本病機。本虛主要表現為腎、脾、肺等五臟的虛損，而以腎虛最為明顯；標實主要表現為濕濁熱毒浸淫、瘀血內生以及感受風寒邪氣等。誠如《景岳全書》中所云：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干為病……今肺虛不能化精而行水，脾虛則土制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！薄督饏T要略·水氣病脈癥并治》記載：“血不利為水”。

本研究回顧性總結分析了區域內慢性腎炎蛋白尿患者的中醫證型分布特點，提示臨床上慢性腎炎蛋白尿患者中醫辨證本虛標實者居多。慢性腎炎從發病、進展、到腎功能受損、腎功能衰竭的病程是一個由虛并實，濕、濁、瘀、毒等實邪夾雜為病的過程。首先，脾腎氣虛是慢性腎炎發病的根本所在。腎為先天之本，主水，主氣化，腎司開闔，內蘊真陰真陽。若各種病因致腎氣受損，腎精不足，導致腎臟封藏失職，出現精氣外泄，臨床上表現為蛋白尿。脾為后天之本，主運化水濕，若飲食不節、疲勞過度、傷及脾臟，或水濕浸漬，或寒濕、濕熱膠著困脾，可導致脾失健運，水谷不化，痰邪、濕氣、水飲、濁毒由內而生，出現土不制水，水氣泛濫肌膚發為水腫。同時，濕濁之毒，阻遏氣機，水病及血，而成瘀結，終致濕濁瘀毒阻滯腎絡，難以祛除。濕瘀濁毒等實邪源于正虛，日久留滯停蓄又往往會加重正氣虛損。正虛、邪實互為膠著，日久正氣更虛，邪氣更甚，終致慢性腎炎這一疾病不斷進展惡化，形成關格重癥、危及生命。故慢性腎炎治療應以補虛瀉實為主，審虛實之權重，補瀉各有偏重，實多虛少則瀉實為主，輔以補虛，虛多實少則補虛為主，輔以瀉實。據此原則選方用藥，共奏良效。

本研究同時包含“補虛祛風法治療慢性腎炎蛋白尿的療效觀察”課題，通過對100例慢性腎炎蛋白尿患者隨機對照，觀察補虛祛風法在治療前后(24周)臨床療效。經統計分析得出結論，補虛祛風法可明顯降低慢性腎炎蛋白尿水平(P<0.01)，升高腎小球濾過率(GFR，cMDRD公式)(P<0.01)，從而延緩慢性腎臟病的進展。

補虛祛風法是在上海市名老中醫葉景華教授治療慢性腎臟病的六十余年的經驗總結基礎上擬定。葉老認為慢性腎臟病病程冗長，在脾腎虧虛基礎上，多兼有痰、濕、熱、瘀侵襲腎絡，而致精微下泄；同時葉老認為慢性腎炎的病人多因風邪起病，風性開泄，精微失固，若失治誤治，風邪郁結于內，伏于腎臟，且與濕、瘀、痰、毒膠著為害，致血脈失和，腎絡不通，加之濕性黏膩重濁，故尿中蛋白難以消除，致腎臟疾病纏綿不愈[7]。如《素問》中記載有“腎風”之名。高世軾有云：“病生在腎，水因風動，故名腎風”。張介賓曰：“腎主水，風在腎經，即名風水”。提示臨床上需重視風邪這一致病因素，是故葉老在治療時多用清利祛風之藥，活血祛風之劑，猶喜用落得打、金雀根、扦扦活等藥清利祛風、除濕通絡，地龍等藥搜風通絡，軟堅散結。根據葉老經驗總結，創立制定補虛祛風法，組方以黃芪、淮山藥、鹿含草、桑寄生、黃柏、土茯苓、炒地龍、積雪草(落得打)、接骨木(扦扦活)、金雀根、枳殼、陳皮、甘草等藥物組成。綜觀全方，組方體現葉景華教授的“平衡論”思想，補虛與祛風同用，以期臟腑平衡、趨邪外出。方中重用黃芪、淮山藥補脾腎之氣，固精養陰；以鹿含草、桑寄生培補先天之本，補虛益腎，并驅風濕之邪，有研究證實，鹿含草(鹿蹄草)能明顯提高人體組織器官中的血流量及提高cAMP在組織中的含量，促進糖代謝酶素活性提升細胞的能量代謝，使得腎臟血流量有所增加，腎臟微循環得以改善。同時，鹿含草中的化學成分鹿蹄草苷以及齊墩果酸等還有著利尿消腫功效[8]；積雪草、接骨木、金雀根祛風活血利水，研究表明，積雪草的提取物積雪草苷具有抗炎、免疫調節、抗病毒、促創傷愈合等多種藥理作用[9]，同時通過抑制p38 信號通路，積雪草苷可以起到減少阿霉素對足細胞的損傷功效[10]；炒地龍疏風活血通絡，研究證實地龍含蛋白水解酶等在內的多種活性蛋白，蛋白水解酶有纖溶活性，能調節纖溶系統，同時有實驗表明地龍可減少細胞外基質Ⅳ型膠原的沉積，從而具有保護腎功能的功效[11]。陳皮、枳殼以理氣健脾。諸藥合用，扶正與祛邪并重，先天與后天之本兼顧，共奏益腎健脾平衡陰陽、清熱解毒利濕化濁、活血化瘀疏通腎絡之效，補虛祛風法很好地體現出中醫整體觀念，利于臨床辨證施治、隨證加減。

本研究回顧性總結分析了區域內慢性腎炎蛋白尿患者的中醫證型分布特點?？偨Y出本證中脾腎氣虛證最多，標證中血瘀濕濁證最多，提示治療應以補虛瀉實為主，據此原則選方用藥。同時，臨床上需重視風邪這一致病因素，疏風以散邪，祛風以除濕，搜風以通絡，諸藥配伍，共奏良效。