互為四手在牙體牙髓科臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用

王青青 唐宇英

摘要：結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，在牙體牙髓科本科生實(shí)習(xí)帶教過程中，采用互為四手操作模式，是一種對(duì)科室，對(duì)帶教老師，對(duì)本科生，對(duì)患者都有利的操作模式，值得大規(guī)模推廣實(shí)行。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)生；帶教；四手操作

中圖分類號(hào)：G642.44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2019）17-0049-02

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院承擔(dān)著重慶醫(yī)科大學(xué)口腔專業(yè)五年制本科生的實(shí)習(xí)帶教工作，其中在牙體牙髓科的實(shí)習(xí)時(shí)間為6周。牙體牙髓科的診治范圍包括了口腔的常見病，歷來是各大口腔專科醫(yī)院就診人數(shù)最多的科室。如何在這6周內(nèi)采用合理有效的教學(xué)方式讓學(xué)生掌握牙體牙髓科的基本操作成為眾多牙體牙髓科帶教教師關(guān)心的問題[1]。

一、互為四手操作的必要性

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，大量有效的多病種患者的接診是讓學(xué)生臨床能力快速成長(zhǎng)起來的最好手段。隨著患者法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛不斷增多，媒體的介入讓醫(yī)患關(guān)系空前緊張，在這種大環(huán)境下，患者往往不愿意接受實(shí)習(xí)醫(yī)生的診治，這也使得實(shí)習(xí)醫(yī)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)越來越少[2]。我院目前設(shè)有專門的實(shí)習(xí)學(xué)生診室和教學(xué)號(hào)，并通過減免部分治療費(fèi)用來保證實(shí)習(xí)學(xué)生診室患者的數(shù)量，但是實(shí)習(xí)診室的患者數(shù)量仍然逐年下降，這可能與患者健康意識(shí)的增強(qiáng)以及生活水平的提高有關(guān)。同時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生診室椅位有限，不可能同時(shí)滿足每年所有實(shí)習(xí)學(xué)生的要求，所以各科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)，仍然是口腔臨床實(shí)習(xí)的重要內(nèi)容。以上清寺牙體牙髓科為例，目前我科有椅位30臺(tái)，醫(yī)生25名。同時(shí)承擔(dān)著本科生、研究生、規(guī)培生和進(jìn)修生的帶教任務(wù)。這種情況下，出現(xiàn)兩名本科生共用椅位的情況非常常見。一般情況下，一名本科生使用椅位的時(shí)候，另一名本科生就會(huì)去帶教教師身邊觀摩學(xué)習(xí)或者無(wú)所事事，穿梭于各個(gè)治療臺(tái)之間，這既影響了科室正常的診療秩序，又浪費(fèi)了學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間。同時(shí)使用椅位的本科生，因?yàn)椴粫?huì)配有四手護(hù)士，往往是一個(gè)人完成診斷與治療，包括了接診患者、進(jìn)行診斷、準(zhǔn)備器械材料、完成治療、安撫患者、交代注意事項(xiàng)、收取費(fèi)用、書寫病歷等，這樣就分散了實(shí)習(xí)生的精力，極大地浪費(fèi)了有效的操作時(shí)間，增加了交叉感染的可能，同時(shí)增加了醫(yī)患矛盾發(fā)生的可能。

二、四手操作在牙體牙髓科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

四手操作在1960年由美國(guó)牙科醫(yī)師Dr.Beach首先提出[3]。1985年日本的HPI研究所在其基礎(chǔ)上提出了pd（Proper Derivation）理論，即pd操作[4]。四手操作已得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可[5]，在國(guó)際上已成為標(biāo)準(zhǔn)的工作模式。四手操作是指在牙科治療過程中，醫(yī)護(hù)均為坐位，兩人四手同時(shí)工作，護(hù)士平穩(wěn)而迅速地為醫(yī)師傳遞各種材料、器械和其他用品，醫(yī)生專注于對(duì)患者病情診斷和治療的一種高效率的牙科操作技術(shù)和現(xiàn)代化的服務(wù)形式[6]。四手操作提高了患者的滿意度，增加了患者的安全感和信任度[7]。通過將治療時(shí)間縮短，既減輕了病人的痛苦時(shí)間，又解放了醫(yī)生，讓醫(yī)生有充足的精力來面對(duì)不同的病人，同時(shí)減少了醫(yī)生腰椎、頸椎等職業(yè)疾病的發(fā)生，還增加了護(hù)士對(duì)工作的信心與激情[8]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科近年來率先在醫(yī)護(hù)之間100%采用四手操作模式，積累了很多的經(jīng)驗(yàn)，大大解放了醫(yī)師，提高了工作效率，降低了醫(yī)患矛盾。

在本科生實(shí)習(xí)中，我科推薦采用的是兩名本科生互為四手的模式，即兩位本科生共用椅位，其中一位本科生作為醫(yī)生使用椅位的同時(shí)，另一位本科生成為他的四手護(hù)士。

在實(shí)習(xí)生互為四手操作中，前一兩周，實(shí)習(xí)生在帶教教師椅旁不僅學(xué)習(xí)帶教教師的操作，也學(xué)習(xí)四手護(hù)士的操作。在后面的實(shí)習(xí)中，兩名實(shí)習(xí)生互為四手。作為醫(yī)生的實(shí)習(xí)生為實(shí)習(xí)生1，作為護(hù)士的實(shí)習(xí)生為實(shí)習(xí)生2。傳遞物品時(shí)，應(yīng)在患者下頜至胸前之間，傳遞盡量準(zhǔn)確、平穩(wěn)、迅速，切忌在頭面部上方，以免損傷患者[9]。實(shí)習(xí)生2準(zhǔn)備好器械、材料和藥品，包括根管預(yù)備器械、充填器械、沖洗針及暫封藥物、牙膠尖和根充糊劑等。實(shí)習(xí)生2面對(duì)患者安裝防護(hù)措施，貼防污膜，拆開高壓滅菌包裝安裝手機(jī)，調(diào)整椅位和燈光，打開新的檢查盤，為患者系好胸巾，簡(jiǎn)明介紹根管治療的操作過程，告知治療過程中可能出現(xiàn)的不適，打消患者的顧慮[10]。實(shí)習(xí)生2在患者離開后應(yīng)立即對(duì)使用的器械進(jìn)行分類處理，取出銳利器械，丟棄無(wú)法回收的物品，并對(duì)需要消毒回收的物品進(jìn)行初步的清潔、浸泡。在具體操作中因?yàn)閷?shí)習(xí)生1、2不是經(jīng)驗(yàn)豐富且配合默契的醫(yī)生和護(hù)士，他們?cè)诓僮髦懈嗟氖且环N協(xié)同作用，既明確分工，也在某些地方互補(bǔ)，比如當(dāng)實(shí)習(xí)生2因準(zhǔn)備器械或調(diào)拌材料而來不及吸唾時(shí)，實(shí)習(xí)生1會(huì)自行吸唾。

實(shí)習(xí)生是口腔醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的初級(jí)階段，本來就存在自信不足、診斷有偏差、隨時(shí)需要帶教教師協(xié)助等問題，如果再分出精力來準(zhǔn)備治療器械、材料、消毒，會(huì)顯得手忙腳亂，增加了患者的就診時(shí)間，降低了治療效率和患者的滿意度。采用互為四手的操作模式后，對(duì)兩名實(shí)習(xí)生來說，首先能相互支持，增加自信。對(duì)實(shí)習(xí)生1來說，提高了工作效率，能把更多的精力放在對(duì)疾病的診斷和治療中，避免了不必要的時(shí)間的浪費(fèi)，減少了患者張口過久引起的張口受限、信任度下降等問題，同時(shí)有了實(shí)習(xí)生2的必要提醒和監(jiān)督，能減少犯錯(cuò)，發(fā)現(xiàn)自身的不足，有利于改進(jìn)。對(duì)實(shí)習(xí)生2來說，可與實(shí)習(xí)生1共同了解診斷一名患者，增加了接診率，有利于臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在對(duì)需要器械、材料的準(zhǔn)備和與患者的溝通中，增加了對(duì)各種牙體牙髓科疾病的治療方案的熟悉，為自己有效融入實(shí)習(xí)生2的角色打下了基礎(chǔ)。同時(shí)，實(shí)習(xí)生2需要在治療開始前準(zhǔn)備好治療需要的所有器械和材料，熟悉器械的使用順序，避免了學(xué)生在操作中臨時(shí)需要什么再準(zhǔn)備什么的缺點(diǎn)，對(duì)整個(gè)治療做到了心中有數(shù)。同時(shí)，通過與實(shí)習(xí)生1的配合，實(shí)習(xí)生2也能發(fā)現(xiàn)自己的問題和不足。以往實(shí)習(xí)生之間也有相互幫忙的情況，但是沒有嚴(yán)格的一對(duì)一結(jié)成小組，四手操作對(duì)熟悉和默契度要求較高，固定的一對(duì)一有利于增加默契度，提高效率。對(duì)科室來說，醫(yī)療秩序更好，交叉感染可能性減少，患者滿意度提高，也有效緩解了椅位不足對(duì)臨床帶教的影響。我們嘗試在研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生中都采用過這種互為四手的模式，總的來說，本科生的可操作性最強(qiáng)，因?yàn)楸究粕啾绕渌N學(xué)生基礎(chǔ)最差，需要學(xué)習(xí)的地方最多，所以他們能在兩個(gè)角色中都保持很高的熱情和學(xué)習(xí)的態(tài)度，成長(zhǎng)空間也最大。

我科在本科生實(shí)習(xí)帶教過程中將四手操作融入其中，是一種對(duì)科室、帶教教師、本科生、患者都有利的操作模式，體現(xiàn)了牙體牙髓教研室對(duì)本科生帶教的不斷探索和努力，采用了互為四手操作的模式以后，在學(xué)生出科考核中的評(píng)分相較往年明顯有了提高，醫(yī)患矛盾發(fā)生率明顯有了下降，是一種雙贏的模式，值得大規(guī)模的推廣實(shí)行。

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